健康扶贫帮扶表及填报说明

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1、健康扶贫帮扶表姓名性别　出生日期　证件号　人员状态所在户家庭类型所在户计划生育类型劳动技能医疗保障电子健康档案脱贫状态施策落实情况疾病确诊信息疾病序号摸底疾病分类确诊疾病确诊医院疾病代码疾病名称确诊时间疾病确诊疾病代码疾病名称二级名称救治种类属地医院级别医院类别一　　　　　　　二　　　　　　　三　　　　　　　治疗反馈信息疾病名称治疗时间治疗机构名称属地级别类别保障政策治疗方式治疗效果治疗总费用（元）总计自付新农合大病保险商业保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助其他填报人：单位：（1县2乡3村）联系电话：审核人：单位：（1

2、县2乡3村）联系电话：5填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。2性别3出生日期4证件号5人员状态1有此人2无此人若死亡，此处选有此人。填报疾病确诊信息，且疾病确诊选择：3死亡。6所在户家庭类型01一般贫困户02低保户03五保户04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户7所在户计划生育类型01独生子女户02双女户03计划生育特殊家庭09其他8劳动技能1普通劳动能力2技能劳动能力3丧失劳动能力4无劳动能力9医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险）2

3、大病保险3商业保险4其他若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填1，2，3，4。10电子健康档案1有2无11脱贫状态1已脱贫（国家扶贫办反馈）2已脱贫（当地扶贫办反馈）3未脱贫12施策落实情况1健康专项帮扶措施到位（治疗效果=1治愈2施救到位-病情好转3施救到位-长期康复治疗4死亡）经确认某人为健康，疾病确诊信息表中的疾病确诊=4健康，施策落实情况为4无。52健康专项帮扶措施实施中（治疗效果=5治疗中）3健康专项帮扶措施未到位4无13疾病确诊信息疾病代码根据花名册填入2016年“因病

4、致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况；具体参见附件1。14疾病名称具体参见附件1。15确诊时间确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。16疾病确诊1需治疗2未施救前-已治愈3死亡4健康增加了：残疾但无需治疗若选2、3、4，则无需填写后续确诊和治疗信息(填报人、审核人信息仍需填入)。17疾病代码填入相关医疗机构确诊结果；具体参见附件1。18疾病名称具体参见附件1。19二级名称具体参见附件1。20救治种类1大病集中救治2慢性签约服务管理3兜底保障增加了：其他即三个一批。请参照相关文件。21属地1县域2县外2

5、2医院级别1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室23医院类别1综合医院2中医医院3中西医结合医院4民族医院参照卫生统计年鉴55专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院24治疗反馈信息疾病名称必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。25治疗时间必须是2016年当年的治疗时间。26治疗机构名称填入治疗机构全称。27属地1县域2县外28级别1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室29类别1综合医院2中医医院3中西医结合医院4民族医院5专科医院（包括：

6、专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院30保障政策1新农合2大病保险3商业保险4医疗救助5临时救助6慈善救助7扶贫资金救助8其他9无若没有保障政策，可空填；若同时享有多种保障政策，可多选。例如：同时有新农合、大病保险，则填1、2。31治疗方式1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗54其他32治疗效果1治愈2施救到位-病情好转3施救到位-长期康复治疗4死亡5治疗中33治疗费用总计根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。若各类医疗保险还未报销，则暂时都归为自付；待帮扶到位时，必须结清治疗费用（报销后可

7、以通过填报负数，冲抵之前费用）。此部分是考核内容，如有费用发生，必须填报。34自付35新农合36大病保险37商业保险39医疗救助40临时救助41慈善救助42扶贫资金救助43其他44填报及审核信息填报人联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；注意：填报人与审核人不能是同一人。45单位1县2乡3村46联系电话47审核人48单位1县2乡3村49联系电话5附件1“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的

8、因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障01慢性阻塞性肺气