护理文书书写规范及法律意义

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1、随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。提高护士护理文件书写的质量,规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。方法通过护理质量检查中发现护理文件书写中的缺陷和因护理文件书写不当导致医疗纠纷事件进行原因分析。结果护理文件书写缺陷导致医疗纠纷的原因是护理人员的法律意识淡薄,责任心差、自身知识储备不够及人员编制少有关。结论提高护理人员的法律意识,通过有计划的培训及指导,严格护理质量控制管理制度,

2、不断完善及规范护理文件的书写,规避医疗纠纷的发生。护理医疗文件书写中存在的问题是造成近年来医疗护理纠纷处理难,使护理工作陷于被动状态的原因之一。为了提高护理人员的法律意识,避免或减少护理纠纷,分析书写中存在的问题,对护理文件书写与法律责任的关系进行了探讨,并对提高护士法制观念、严格按照要求写好文件及加强其质量监控提出对策。 1护理文书产生法律纠纷的常见原因    1.1护理行为不规范、质量意识差有的护理人员书写护理文书时不认真遵守护理规范，不注重工作质量和效率，护理记录不及时、不全面，或者漏记、错记、补记，存在页面刮痕、污迹甚至随意涂改等现象闭，使发生的医疗行为与护理记录不相符。

3、目前我国护理队伍总体水平偏低，跟不上现代医疗技术的进步，不能及时掌握新设备、新仪器和新项目的操作技能，造成临床上的误诊、误治或事故，致患者或家属不满，引起医疗纠纷。    1.2护理人员法律意识淡薄、责任心不强由于以往的护理教育课程中缺乏法律教育困，工作后又缺乏学习，个别护理人员法律意识淡薄，对工作中出现的问题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时医护人员有时不能及时应答。    1.3对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在问题。常见的有:①对护理记录、医嘱、用药情况

4、、输液、输血等可作为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识较为欠缺;②为了应付检查，重新抄写或更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性;③执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符;④在非抢救时间执行医生的口头医嘱;⑤随意同意患者离院，又未做任何记录;⑥对有禁忌证患者应注意的事项，护士未明确告知。    2防范对策    2.1认真组织学习(病历书写规范》，提高护士对护理文件法律效应的认识护理记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整及合法等原则。以护理观察(包括患者的主、客观情况)和具体的护理活动为记录的重点。如值班时发现问题，及时报告医生，不要擅自处理，详

5、细记录发现问题、报告医生的时间、处理措施及效果，注意护理记录必须与医疗记录同步。书写字迹工整，句子无歧义，出现错字、错句时应用蓝黑笔在错处上划平行双线，不得掩盖或去除原字迹。当发生护理差错或医疗护理纠纷时，都要将原始病案记录作为原始资料加以判断。一般患者的护理记录由护理组长把关检查，危重患者和死亡患者的护理记录由护士长把关检查。护理记录公开后，患者不仅可以理解、协作、配合护理，对护理工作也起到监督、促进作用。    2.2加强医院管理，规范护理分工，提高护理质量医院成立和健全各级质量管理小组，严抓各项护理制度的落实;规范护理文书书写，提高书写质量;规范护理分工，减少环节漏洞。  

6、 2.3加强业务学习，提高护士专业理论知识医院要采取多方式、多渠道加强护士的业务学习，不断提高护士的文化层次及业务理论水平。随着人们的法律意识的提高，护理人员在工作中应比以前更细心，加强责任心，增强法律意识，提高护理服务质量，尽量避免护理法律纠纷。上诉人郑州大学第一附属医院（下称郑大一附院）、上诉人首都医科大学附属北京天坛医院（下称天坛医院）、上诉人北京市普仁医院（下称普仁医院）与被上诉人刘匡宁医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服郑州市二七区人民法院（2007）二七民一初字第876号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。原审查明：2002年7月26日，

7、原告刘匡宁因头痛到郑州市第五人民医院检查，发现脑鞍区和松果体区有两个肿瘤。根据该院的建议刘匡宁于2002年7月31日入住天坛医院进行治疗。经该医院初步诊断为：“颅内占位性病变、恶性畸胎瘤？生殖细胞瘤？”。同年8月1日该院医生会诊后，建议先作放疗，视病情变化再决定能否手术治疗。当日刘匡宁出院，到普仁医院，经该医院常规检查后即进行放疗治疗。同年8月4日刘匡宁癫痫发作，自行缓解，请外科会诊给予对症治疗。同年8月16日刘匡宁到天坛医院会诊中心咨询、专家诊断为：“恶性畸胎瘤（下丘脑松果体区