病历书写基本规范

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1、病历书写基本规范医务科病历的概念病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。现代病历分为二大类：1.纸病历，即目前各家医院采用的形式2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋势和目标.病历的功能病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转轨的全过程；是医疗、教学、科研的第一手资料；是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据；发生医疗事故争议时，病历还是举证的法律书证，是判定责任

2、的重要证据之一；病历书写的质量是反映医务人员业务素质的基本途径，是医院加强医疗质量控制的重要环节。病历的功能扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据从病历上可以看出书写者的:书写的态度文字修养书面表达能力医学专业知识水平临床实践经验法律意识对医疗规章制度的理解执行病历书写基本要求方面1.原则：客观真实准确及时完整2.病历书写中涉及到日期记录格式，时间书写格式采用24小时制，记录到分钟。如2010-2-8，20：103.病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.4.住院病历书写应当

3、使用蓝黑墨水、碳素墨水.5.病历书写过程中出现错字时，应当用双斜线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法去除原来的字迹。病历书写基本要求方面6.过敏药物、上级医师修改及补充病历或取消医嘱时一律用红笔。7.医嘱不能划双斜线修改！只能用红笔注明“取消”字样，并签名。一页改动超过3处或一处字数超过5个以上则重书写病历首页书写要求病案首页书写规范及要求。1.凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；2.根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一斜线“/”，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。比如无“医院感染”时，在医院感染名

4、称处划“/”。病案首页书写规范及要求3.职业:要填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。4.转科科别:是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。5.实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009年7月12日入院，2009年7月15日出院，计住院天数为3天。可依据体温单病程天数–1来计算。病案首页书写规范及要求6.入院时情况危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要随时抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。一般：指除

5、危、急情况以外的其他情况。病案首页书写规范及要求7.出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断!!病案首页书写规范及要求7.出院诊断有些诊断有合并症不能分开写，一定要填写整齐。如：胆囊结石伴急性胆囊炎不能写诊断为1.胆囊结石，2.急性（慢性）胆囊炎。肝硬化合并食道静脉破裂出血不能写为：①肝

6、硬化；②食道静脉破裂出血。病案首页书写规范及要求8.损伤、中毒的外部原因：是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤、中毒等。9.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。病人在住院期间出现上呼吸道感染，我院有些医生会把此诊断放在其他出院诊断中，而不把它归入院内感染栏。病案首页书写规范10.出院情况：包括治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。治愈：指疾病经治疗后

7、，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。病案首页书写规范未愈：指疾病经治疗后未见好转或恶化。死亡：指住院期间死亡的病人。其他：包括患者入院后未进行治疗出院、转院以及因其他原因而离院的患者。我院医生容易把“未愈”和“其他”混淆！！！病案首页书写规范治愈的判定卫生部《疾病疗