直肠肛管疾病-吴传新

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1、直肠肛管疾病重庆医科大学第二临床学院吴传新一、直肠、肛管的解剖生理概要（一）大体解剖1.直肠：直肠上接乙状结肠，其长约12~15厘米。在尾骨平面与肛管相连形成90度的肛管直肠角。直肠中1/3前面有腹膜反折，男性形成直肠膀胱陷凹，女性形成直肠子宫陷凹。是盆腔的最低位置，距肛门约8厘米。直肠壶腹部有左、中、右三个半月形皱襞，称为直肠瓣或直肠横壁。2.肛管长约3厘米，末端为肛门。（1）齿状线（2）肛柱（3）肛乳头（4）肛瓣（5）肛隐窝（肛窦)3.肛管、直肠的肌肉(1）内括约肌（2）外括约肌（3）提肛肌（4）肛管直肠环切断肛

2、管直肠环会引起大便失禁。4.直肠肛管周围间隙：(1)肛门周围间隙：位于坐骨肛管横隔与皮肤之间，左右在肛管后方相通。(2)坐骨肛管间隙：左右各一，位于坐骨结节与肛管之间，肛提肌之下。(3)骨盆直肠间隙：左右各一，上为腹膜，下为肛提肌。(4)直肠后间隙：在直肠与骶骨之间，提肛肌以上。(二)血循、淋巴、神经及生理1.肛管、直肠的动、静脉(1)直肠上动脉(2)直肠下动脉(3)肛管动脉(4)骶正中动脉(5)肛直肠静脉2.淋巴回流：以齿线为界分上、下两组。上组在齿线以上有三个引流方向。(1)向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结

3、。这是直肠最主要的淋巴引流途径。（2)向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。(3)向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙,沿肛管动脉阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结.下组在齿线以下有两个引流方向。(1)向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结。(2)向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上下组淋巴网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。3.神经支配：(1)齿线以上由植物神经支配，对牵拉与胀敏感。主要来自盆神经丛。(2)齿线以下由躯体神经支配，对痛敏感。4.直

4、肠肛管的生理：(1)直肠粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和盐。(2)直肠壁有排便感受器，并能分辨出是气体还是粪便。齿线在临床上的意义：（1）齿线以上是粘膜；齿线以下是皮肤。（2）齿线以上主要属直肠上动脉分支区；齿线以下主要属直肠下动脉分支区。（3）齿线以上的静脉丛是直肠上静脉丛，曲张则形成内痔，回流至门静脉；齿线以下则形成外痔，回流至下腔静脉。（4）齿线以上的淋巴液主要回流至腹主动脉周围或髂内淋巴结；齿线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结。（5）齿线以上的直肠粘膜受植物神经支配，无痛感；齿线以下的肛管皮肤受体躯神经

5、（阴部内神经）支配，痛感明显。二、直肠、肛管的主要检查方法1.体位：(1)左侧卧位(2)膝胸卧位(3)膀胱截石位(4)蹲位2.视诊3.直肠指检：是一项简便而重要的检查，对及早发现直肠病变有重要的临床意义。4.内镜检查：肛门、直肠镜检查、纤维结肠镜检查5.影像学检查：钡剂灌肠或气、钡双重造影、腔内B超、CT、记录：体位、时钟定位、内容三、肛裂（一）定义：肛裂是指齿状线以下肛管皮肤全层裂开后，经久不愈，形成的慢性溃疡。肛裂85%位于后正中线上，少数位于前正中线上。（二）病因及病理1.解剖因素：（1）肛门后方的肛尾韧带坚硬

6、，弹性小。（2）直肠会阴曲弯曲至肛门，承受的压力大。2.外伤：大便干燥或排便过猛，损伤肛管皮肤。3.感染：齿线附近的炎症，如肛隐窝炎，使肛周组织失去弹性。（三）临床表现1.疼痛：主要症状为排便时和便后肛门的剧痛。这是因为排便时粪便对肛管的扩张和刺激引起；便后由于肛门括约肌痉挛所至。2.便秘：因便时疼痛，怕解大便，大便在肠腔内停留的时间长，水分吸收→便秘，形成恶性循环。3.出血：血多在大便表面或手纸上，或便时滴血。（四）诊断1.有以上临床表现就考虑有肛裂的可能。2.局部检查发现肛管后正中部位有皮肤全层裂开或有肛裂“三联

7、症”就可确诊。肛裂三联症：前哨痔、肛裂、肛乳头肥大（1）早期（急性）肛裂：溃疡边缘柔软、底浅、色红、易出血。（2）慢性肛裂：灰白色、有纤维组织增生，可见前哨痔。（五）肛裂的预防1.定时大便，保持大便通畅。2.注意肛门清洁，排便时勿用力过猛。（六）治疗要点在于解除括约肌痉挛、减轻疼痛、保持大便通畅和局部清洁，促进溃疡面愈合。1.非手术治疗：多用于早期（急性）肛裂。（1）温水或1:5000P.P液坐浴。（2）消炎、止痛。口服抗生素和去痛药。（3）纠正便秘，保持大便通畅。可口服缓泻剂、多食用蔬菜、水果，多饮水。（4）10%

8、~20%硝酸银涂创面，涂后用生理盐水洗掉。2.手术治疗经久不愈，经上述治疗无效的肛裂，可选用手术治疗。常用的手术方法是：肛裂切除术和内括约肌切断术。四、直肠肛管周围脓肿（一）定义：在肛管直肠周围间隙发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称直肠肛管周围脓肿。致病菌：多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。（二）病因和病理(1)多来自感染的肛腺。肛腺形成