消化系统第八讲

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1、胰腺疾病一．急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90%（一）病因和发病机制在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是：胆道疾病在外国，主要是酒精。1.梗阻和反流（1）胆道疾病，50%以上的急性胰腺炎由胆道结石,炎症或胆道蛔虫引起，+尤其以胆石症为最多见，称胆源性胰腺炎。（2）胰管阻塞（3）12指肠乳头附近部位病变。2.大量饮酒和暴饮暴食在西方国家是导致急性胰腺炎的主要病因3.手术与创伤4.内分泌与代谢障碍5.急性传染病6.药物引起急性胰腺炎的药物有很多，以确认的有硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。

2、可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。请（噻嗪类利尿剂）记（糖皮质激素）住（硫唑嘌呤）四（四环素）环（磺胺）胰腺各种消化酶原。首选被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。①　磷脂酶A可使胰腺组织坏死与溶血。②　弹性蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成。③　激肽酶可引起微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。④　脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。（二）病理改变1.水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长（3－4周

3、）的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。（三）临床表现1.症状（1）腹痛是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不就久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛，刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻（要个很重要）。一个腹痛的病人，疼痛向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻，那么他就是胰腺炎了！（2）恶心，呕吐及腹胀。呕吐后腹痛不能缓解（也有意义哟）（3）发热（4）休克（5）水电解质及酸碱平衡紊乱2.体征主要记住住少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征格雷·特纳征）或脐周皮肤青紫（Cullen征卡伦征）只要出现这两

4、个征的任何一个，我们就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点。（四）并发症全身包括有有成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。局部并发症：1.胰腺脓肿出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。2.假性囊肿急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。（五）辅助检查我们首选血清淀粉酶！（1）血清淀粉酶超过500U（Somogyi法）即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，48－72小时开始下降。持续3～5天。淀粉酶高低不一定反映病情

5、轻重。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U。尿淀粉酶升高较晚，发病12～14小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。（2）血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。（3）血钙血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。所以。血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。出血坏死型胰腺炎的诊断我们用血钙，而不是血清淀粉酶。（六）诊断与鉴别诊断关键是在发病48或72小时

6、监测病情和实验室检查的变化，综合遮天评判。1.血清淀粉酶测定8小时开始升高，24－48小时达高峰，2－5天后恢复正常，血清淀粉酶高于128Winslow单位（正常值8－16）或大于500Somogyi单位（40－80）就说明是本病了。淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。2.腹腔穿刺，重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征；③实验室检查：血

7、钙显著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。3.影像学检查。首选B超哈（1）腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。（2）增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法（七）内科治疗一般原则是：①　减少胰腺分泌，保证胰腺的充分休息②　加强一般支持治疗①　解痉止痛②　预防，治疗感染③　监测病情变化，防治并发症1．监护重症病人。2．维持水、电解质平衡，防