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1、北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心缺血性脑血管病二级预防进展脑部缺血性卒中短暂脑缺血发作心脏心肌梗死心绞痛(稳定性、不稳定性)PAD外周动脉疾病:严重肢体缺血、跛行动脉粥样硬化血栓事件AT---全身性疾病全身性疾病/不同部位表现同时/不同时多血管床病变本质相同/表现形式不同动脉粥样硬化性疾病不同血管床的病变重叠Coronary DiseasePAD12%33%15%5%14%13%8%Cerebral DiseaseCoronary DiseasePAD19%30%25%4%12%7%3%Cer
2、ebral DiseaseCAPRIEAronow&AhnREACH：1年AT事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升*所有P<0.001*有³3个危险因素当无症状者计为0,包括无症状的颈动脉斑块和ABI降低者 **因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院REACH是一项入组人数超过68000名的注册登记研究所有REACH患者中按发生AT的部位数进行分析：－无明确AT病变，仅有危险因素的患者事件发生率最低－明确AT疾病的患者中，病变部位越多的各种事件的发生率越高7.
3、1:1.5(三个部位:三个危险因素无症状)危险因素越多,卒中复发的风险越大1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%NEUROLGOY2005,65(4):609健康有心血管疾病的病人有过急性心梗死的病人有过脑中风的病人1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-7.4年-6.2年-12年脑中风减少预期寿命！美国权威的医学机构调查证明，卒中平均降低人寿命12年！缺血性卒中的二级预防缺血性脑血管病的原因是
4、什么?大血管或小血管动脉粥样硬化不明心源性Warfarin抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂静脉:阿昔单抗,eptifibatide,tirofiban具有循证医学证据的抗血小板药物ASA弱的血小板抑制剂GI出血5.
5、2%-40%ASA无效(美纽约时报)古老-传统-经典-价廉不应因副作用或”无效”而怀疑其抗栓疗效阿司匹林的正确应用可以使总体血管事件死亡率降低1/4左右支持低剂量阿司匹林的证据(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.阿司匹林%比值下降500–1500mg/天160–325mg/天75–150mg/天<75mg/天任何阿司匹林剂量23%±2(p<0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好阿司匹林更好在动
6、脉粥样硬化血栓形成的二级预防中ASA“金标准”治疗有效,但有限抗栓协作组关于抗血小板治疗荟萃研究(主要是ASA)287个随机试验;135,000名患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者血管事件比值比降低非致死性卒中25%非致死性MI34%血管性死亡15%总血管事件25%AntithromboticTrialists.BritMedJ2002;324:71-86既往有卒中/TIA人群-22%另一项10TRIALS的META分析:ASA减少AT风险13%(AlgraA,vanGijnJ.1996)除了ASA,
7、有没有更好的选择?Antiplateletagent%OddsreductionDipyridamole-2%(NS)(n=3558)Ticlopidine12%(NS)(n=3791)Clopidogrel10%(P=0.03)(n=19,185)Allagents8%(P=0.0001)(n=34,452)其他抗血小板药物与阿司匹林的比较1.00.50.01.52.0ASAbetterOtherantiplateletbetterNS=notsignificantAntithromboticTriali
8、sts’Collaboration.BMJ2002;324:71–86氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年19961997199819992000200120022003200420052006CAPRIEMeta分析ATCMATCHCHARISMAMeta分析HankeyCARESSCASTIA氯吡格雷--CAPRIE研究1996确立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性第一项针对动脉血栓形成（近期卒
