新生儿急性肾功能衰竭

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1、从先进科室到卓越科室新生儿急性肾功能衰竭的诊治问题儿科崔其亮概述新生儿急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailureofNewborn，ARF)：休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害，表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高发病率：约2.2‰，高于儿童，近年无明显增加趋势病死率：25%～50%，实质性肾损害者病死率高(如需透析或机械通气、长期无尿或肾核素扫描无摄取者)，近年单纯肾衰病死率明显下降，但若合并MOF病死率大大增加概述新生儿危重临床综合征之一，常是严重疾病后期合并症，NICU中重度ARF较常见，国外

2、报道为3.4%～24%多为肾前性，也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起，与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关医院获得性肾功不全日益受到重视，急性肾小管坏死是主要原因，全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素，远期预后常不理想对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来，应严密追踪和监测ARF与AKI急性肾损伤(AcuteKidneyInjury，AKI)：近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF，以期尽早诊断，早期干预，减轻肾脏损害程度，降低ARF死亡率RIFLE分类系统：为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级，急性透析质量倡议指导小组(A

3、cutedialysisqualityinitiative，ADQI)提出危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss-End-stagekidneydisease)问题前3个指标代表严重性水平后2个指标代表后果“RIFLE”分期与分型Diagramfortherisk,injury,failure,loss,andend-stagerenaldiseasecriteria肾小球滤过膜肾小球有效滤过压新生儿肾功能特点孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位孕31～35w胎儿具有足量肾小球，约100万个新生儿出生后不再形

4、成新的肾单位，但结构与功能极不成熟：肾小球平均直径约0.11mm，仅为成人的1/2～1/3；近端肾小管发育较肾小球更差，近端肾小管长度仅为成人的1/10新生儿肾单位呈极端不均衡性，同一水平的各皮质肾单位相差甚大肾血流量低下新生儿肾血管阻力高，灌注压低，肾血流量明显低下肾血浆流量(RenalPlasmaFlow,RPF)生后12h：150ml/1.73m2.min生后1w：200ml/1.73m2.min生后1～2y：650ml/1.73m2.min出生后随肾血流量增加，肾内血流分布也显著改变，肾皮质浅表处血流增加，可用多普勒超声直接测定新生儿肾功能特点肾血

5、流量占心排出量小新生儿肾功能特点胎儿期：2%～3%生后1w：6%生后1m：15%～18%成人：20%～25%孕34～36w：20ml/1.73m2.min出生～72h：18～24ml/1.73m2.min生后4～7d：20～53ml/1.73m2.min平均35ml生后15～30d：40～90ml/1.73m2.min肾小球滤过率(GFR)低下新生儿肾功能特点新生儿：1/43～6m：1/26～12m：3/42y：与成人相当GFR低下(与成人比较)新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点钠平衡调节功能不足：新生儿血浆醛固酮浓度升高，近端肾小管回吸收钠减少，早产儿肾小

6、管钠回吸收更差，钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关浓缩功能低下新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿肾小管功能低下肾糖阈值低：易发生高血糖、糖尿对氨基酸回吸收能力低下：生理性高氨基酸尿碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失：代酸泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限新生儿肾功能特点肾小管功能低下调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒排尿时间生后24h内排尿：93%生后48h内排尿：99%尿量正常：一

7、般1～3ml/kg.h少尿：＜1.0ml/kg.h无尿：＜0.5ml/kg.h新生儿肾功能特点排尿及尿液新生儿肾功能特点尿量调节与溶质负荷新生儿尿量变化主要决定因素肾脏溶质负荷最大稀释与浓缩能力尿中溶质来源：蛋白质代谢的含氮产物和电解质1g蛋白质产生溶质负荷４moms稀释与浓缩功能正常成人：尿稀释到50～100moms/L(比重1.003)浓缩到1400moms/L(比重1.035)新生儿/婴幼儿：浓缩到700moms/L(比重1.020)早产儿更差排泄同样溶质所需水多，易发生氮质血症和高渗脱水新生儿肾功能特点尿量调节与溶质负荷影响因素静滴葡萄糖和电解质时

8、约20moms/100kcal母乳喂养：10moms/100Kca