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《急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南2006.pdf .jsp》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、中国实用外科杂志2007年1月第27卷第1期·1·指南与共识文章编号:1005-2208(2007)01-0001-006急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会中图分类号:R6文献标志码:A急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准,种常见危重症,病死率极高,严重威胁重症病人的生命并影ALI发病率为每年18/10万,ARDS为每年(13～23)/10响其生存质量。中华医学会重症医学分会以循证医学证据万。2005年的研究显示,ALI/
2、ARDS发病率分别在每年为基础,采用国际通用的方法,经广泛征求意见和建议,反79/10万和59/10万。提示ALI/ARDS发病率显著增高,明复认真讨论,达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的显增加了社会和经济负担,这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮共识,以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。喘或心肌梗死等相提并论。指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提多种危险因素可诱发ALI/ARDS,主要包括:(1)直接出的Delphi分级标准(表1)。将指南中涉及的文献按照研肺损伤因素严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸
3、入究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别分为有毒气体、淹溺、氧中毒等;(2)间接肺损伤因素严重感A～E级,其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不染、严重的非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、体外循代表特别建议,而只是文献的支持程度。环、弥漫性血管内凝血等。病因不同,ARDS发病率也明显不同。严重感染时表1推荐级别与研究文献的分级ALI/ARDS发病率可高达25%～50%,大量输血可达40%,多发性创伤达到11%～25%,而严重误吸时,ARDS发病率推荐级别也可达9%～26%。同时存在2个或3个危险因素时,ALI/A至少有2项Ⅰ级
4、研究结果支持ARDS发病率进一步升高。另外,危险因素持续作用时间B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持越长,ALI/ARDS的发病率越高,危险因素持续24、48及D至少有1项Ⅲ级研究结果支持72h时,ARDS发病率分别为76%、85%和93%。E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大,总体研究文献的分级来说,目前ARDS的病死率仍较高。对1967-1994年国际Ⅰ大样本、随机研究,结论确定,假阳性或上正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析,3264例假阴性错误的风险较低ARDS病人的病死率在50%左右
5、。我国上海市15家成人Ⅱ小样本、随机研究,结论不确定,假阳性ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达和(或)假阴性错误的风险较高6815%。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗Ⅲ非随机,同期对照研究条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见2ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细1ALI/ARDS的概念与流行病学血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水ALI/ARDS是在严重感染、休克
6、、创伤及烧伤等非心源肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调,特别是肺内分性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤流明显增加,从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功微小血栓形成引发肺动脉高压。能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低泡上皮细胞屏障的通透性增高,肺泡与肺间质内积聚大量氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非均一性的渗出的水肿液,其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种
7、炎症性病变。细胞。中性粒细胞粘附在受损的血管内皮细胞表面,进一流行病学调查显示,ALI/ARDS是临床常见危重症。步向间质和肺泡腔移行,释放大量促炎介质,如炎症性细胞·2·中国实用外科杂志2007年1月第27卷第1期因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等,参与度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外,肺泡上皮细胞病人往往低氧血症严重,大多数病人一旦诊断明确,常规的以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子,从而加剧炎症反氧疗常常难以奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。应过程。凝血和纤溶
8、紊乱也参与ARDS的病程,ARDS早推荐意见2:氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的期促凝机制增强,而纤溶过程受到抑制,引起广泛血栓形成基本手段(推荐级别:E级)和纤维蛋白的
