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1、·488·中国实用外科杂志2007年6月第27卷第6期讲座文章编号:1005-2208(2007)06-0488-04肛瘘的发病机制及治疗王汉涛,傅传刚中图分类号:R6文献标志码:A肛瘘是肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性示。常用的探查内口方法除指诊和肛门镜检查外,探针检管道,是肛管直肠疾病中的常见病,发病率仅次于痔。发病查和瘘管内注过氧化氢或美蓝两种方法较为常用。相对而高峰年龄在20～40岁,男性多于女性,可能与男性性激素言过氧化氢注射优于美蓝,因美蓝可使直肠黏膜染色,有时靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。不易观察内口。而过氧化氢释放的氧气通过内口时出现的气泡很容易观察,气体产
2、生的压力易于穿过狭窄的瘘管进1肛瘘的发病机制入肛管,并可重复进行。如经上述方法仍不能确定内口位肛瘘多为化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核置,术中可仔细沿肛瘘瘘管行解剖学剥离,大多数可解剖至和克罗恩病。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠内口位置,边剥离边牵拉,或加用探条探查等辅助方法,直肛管恶性肿瘤破溃也可成瘘管,但较少见并与化脓性感染到较准确地找到内口。值得注意的是,临床上内盲瘘和多肛瘘有明显区别。个内口尽管少见,但并不是没有。因此,在寻找内口时不应肛管直肠周围化脓性感染的来源有两种学说:即肛隐满足于有还是没有,而应具体病例具体分析。窝腺体感染学说和中央间隙感染学说。肛隐窝
3、腺体感染学低位表浅肛瘘的瘘管及其走形常常在皮下即可清楚地说认为感染由肛腺管进入肛腺,并通过腺体的管状分支,或触及,而深部肛瘘的定位常须通过探针检查及X线造影确联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙,定。探针检查对于瘘管管道垂直,管道直径较粗的病例探形成各种不同部位的脓肿。中央间隙感染学说认为炎症开查准确,但对复杂的瘘管探查时容易造成假道或人工内口,始是在中央间隙内形成中央脓肿,随后脓液沿中央腱的纤引起误诊,目前主要用于术中探查。瘘管X线造影术在瘘维隔向肛管直肠周围间隙扩散,脓肿自行破溃或手术切开管管道粗大无阻塞的情况下,对瘘管的走行、内口的位置有引流后形成肛瘘。良好的显示
4、作用,但常常由于瘘管和脓腔内有坏死组织和脓液而阻碍造影剂通过。近年来,一些新的技术已应用于2非特异性感染性肛瘘的治疗复杂性肛瘘的术前诊断。(1)螺旋CT三维重建技术:能够肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗的原则是将通过直接扫描获得的断层CT图像判断瘘道附近结构受侵瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤犯的程度,可清晰地显示瘘道形态、长度、边缘及走行等立口自基底向上逐渐愈合。影响肛瘘疗效最为重要的是内口[1]体信息,提供最直观的资料。(2)磁共振成像(MRI):和瘘管的处理,准确的内口和瘘管定位是肛瘘手术治疗的MRI软组织分辨率高,能直接三维成像,显示肛瘘瘘管的走基础。
5、经典的手术方法包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛[2-3][4]行及与括约肌的关系。2000年Morris等提出如下瘘挂线术,近年来直肠内黏膜瓣前徙术和纤维蛋白胶注射肛瘘的MRI分类标准。Ⅰ级:简单线形括约肌间瘘;Ⅱ级:也用于肛瘘的治疗。括约肌间瘘伴脓肿或伴继发性瘘管;Ⅲ级:非复杂性经括约2.1内口和瘘管的定位Goodsall总结肛瘘内口与外口肌瘘;Ⅳ级:经括约肌瘘伴坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直位置的规律指出:当瘘管外口位于两侧坐骨结节连线的前肠瘘管;Ⅴ级:经肛提肌或肛提肌上瘘伴或不伴继发性脓方,内口往往位于与外口呈辐射线相连处,若外口在横径线[5]肿。Buchanan等报告71例复发肛瘘
6、病人再次手术前行的后方内口常常位于后正中线。临床观察该规律对预测后MRI检查,手术所见与MRI符合的40例术后再次复发率方外口的肛瘘走行较准确,但对前方外口的肛瘘预测欠佳,为13%,而手术所见与MRI不符的31例术后再次复发率目前主要用于在瘘管不明显时作为寻找瘘管和内口的提为52%,并且术后再次复发的部位在MRI检查中均有提示。MRI指导下的手术降低了75%的复发性肛瘘手术术作者单位:第二军医大学附属长海医院肛肠外科,上海后的再次复发。近年来直肠内线圈和数字减影磁共振瘘管[6]200433成像等磁共振检查新技术也应用于肛瘘的检查。(3)过通讯作者:傅传刚,E2mail:fugang4
7、16@sohu.com氧化氢增强腔内超声(HPUS):超声能横、纵、斜三维成像,中国实用外科杂志2007年6月第27卷第6期·489·可显示肛管内外括约肌和肛提肌影像,术前能进行肛瘘的瘘采用引流挂线治疗的10年长期结果,其中经括约肌肛瘘[7]Parks分类。Ratto等报告102例腔内超声和手术发现的18例,括约肌上肛瘘2例,伴发肛提肌上支管7例,坐骨直符合率:内口9112%,原发瘘管9411%,继发瘘管9611%,肠窝支管12例。挂线去除后6个月直肠周围
