入院病历书写

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1、入院记录书写病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，需在24小时内完成。一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉患者感受最主要的症状或体征及其

2、持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。现病史　　1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。　　2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部

3、位、时间、性质、程度及其它相关因素。　　3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。4．过去检查及治疗情况。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。　　6．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。既往史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。　　1．一般健康状况健康或虚弱。　　2．急性传染病及皮肤病史

4、按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。　　3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。　　4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节　）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。个人史　　1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。　　2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。3．过去及目前职业及其工作情况

5、（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。月经婚育史　　1．月经史　自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。　　2．婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。　　3．生育史　妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。家庭史　　1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。　

6、　2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。体格检查　　　一般状况　体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。　　皮肤　色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素

7、沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节　。并明确记述其部位、大小及程度等。　　淋巴结　全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。　　头部　　头颅　大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。　　眼部　眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。　　耳部　耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳

8、珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。　　鼻部　有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。　　口腔　呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，