难治性胃食管反流病的处理对策

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1、万方数据主堡趟丝内焦苤查!!!堡生!旦笠!!鲞筮!翅鱼!也!望k垦!i!堕：』!堕!!!!：!!!：!!：塑!：鱼难治性胃食管反流病的处理对策谭佳成崔雯霞叶必星王颖林琳难治性胃食管反流病(refractorygastroesophagealrefluxdisease，RGERD)是指胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)患者对于标准质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor，PPI)治疗方案产生不完全或缺乏应答，持续表现严重而频繁的反流症状，故又称为“PPI治疗失败的GERD”⋯

2、。目前对RGERD定义尚无统一的共识，综合文献，RGERD定义的“下限”(最初定义)是：第1代PPI(包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)，标准剂量，每131次连续4周无效；其“上限”(新近定义)是：新一代PPI(雷贝拉唑、埃索美拉唑)，双倍剂量，每132次连续12周无效拉⋯。据报道，在非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease，NERD)、反流性食管炎及Barrett食管中，RGERD发生率分别为40％～50％、6％一15％及20％-4J。GERD是一种慢性复发性疾病，治疗有效但是反复发作的GERD可否界定为RG

3、ERD?如何区别RGERD和GERD的复发频率及间隔时间?这是定义RGERD所需要探讨的。一、RGERD的发病机制RGERD的机制概括为两大方面：PPI治疗失败和PPI抵抗。1．PPI治疗失败：(1)食管保护因子减弱：①持续性食管收缩：指食管壁纵行肌收缩时间延长，表现为高频超声内镜显示食管壁增厚。连续腔内超声能发现RGERD患者存在持续性食管收缩Ho。②食管动力异常：RGERD患者可能存在食管动力异常，包括食管下括约肌一过性松弛(transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR)和无效

4、食管运动bo。③食管高敏感：研究发现，50％的NERD患者食管酸反流在正常范围内，导致了抑酸治疗对NERD的总体疗效欠佳。这是由于一部分NERD的症状由非酸反流引起，另一部分NERD存在食管对酸的高敏感∞1。但是目前尚无实验证实“食管高敏感性”在RGERD中的确切作用。④异常组织抵抗：近年研究发现，酸、胆汁酸、胃蛋白酶诱导产生的食管上皮细胞间隙增宽会导致食管局部产生异常组织抵抗，这意味着食管上皮屏障功能被减弱H』。DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-5232．2014．06．020基金项目：第六批科技创新与成果转化

5、(重大科技支撑与自主创新)专项引导资金项目(BZ2011044)；江苏省2013年度普通高校研究生科研创新计划项目资助(JX22013279)作者单位：210029南京，南京医科大学第一附属医院消化科通信作者：林琳，Email：lin9t00@aliyun．con-——353．——·综述与讲座·(2)食管攻击因子增强：①夜间酸突破：指服用PPI治疗期间，夜间(睡眠后12h内)胃内pH<4．0的总时间持续超过1hl“。夜间酸突破的发生机制尚不清楚，可能与夜间胃黏膜的质子泵处于静息状态、逃逸PPI作用有关。有报道，PPI抵抗的GERD患者

6、中，出现夜间酸突破的患者比例显著增多旧J。②非酸反流：RGERD可能存在非酸反流。国外研究发现，每Et2次PPI治疗失败，且具有典型GERD症状的患者中，非酸反流引起的症状指数阳性者(31％)远多于酸反流所致者(11％)’9J。(3)其他因素：患者依从性欠佳、给药方式不当均可导致抑酸不充分。存在功能性烧心，幽门螺杆菌感染，胃肠动力低下，食管裂孔疝，合并功能性肠病，精神心理因素等，都是PPI治疗失败的原因。2．PPI抵抗：CYP2C19基因多态性可直接影响PPI的血药浓度，它与RGERD的联系值得关注。当前CYP2C19基因型与酸暴露或

7、反流症状之间的关系，多数学者认为有关¨““o。PPI生物利用度下降、质子泵突变、PPI耐药等亦可导致PPI抵抗的形成。二、RGERD症状特点RGERD主要表现为：接受标准PPI治疗后，仍持续存在严重而频繁的反流症状。研究表明，RGERD占GERD的10％一40％，而RGERD中50％是功能性烧心，这部分患者是PPI治疗失败的主要来源¨“。但有学者认为，功能性烧心特指“与任何反流事件不相关的烧心”，RGERD是由反流引起的疾病，其症状必须和反流事件相关联，因此任何与反流事件不相关的烧心均不属于RGERD范畴u⋯。RGERD常有非酸反流存

8、在。在每日2次PPI治疗失败的GERD患者中，非酸反流与症状的相关性远远高于酸反流。9o。三、RGERD诊断GERD患者接受正规的标准剂量的PPI治疗后，若症状无改善并疑似RGERD，应进一步检查明确诊断。1．上消化道内