——指南6 血清钙和钙磷乘积

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1、·220··继续医学教育·慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南一指南6血清钙和钙磷乘积在慢性肾脏病患者(第3,4期):校正的血钙的整体调节，包括钙的吸收和从肠道排泄、从清总钙水平应维持在实验室所使用的“正常”范围肾脏排泄、从骨中释放和在骨中沉积。甲状旁腺素内(证据)。通过刺激骨对钙的再吸收和远端肾小管对钙的重吸在肾衰竭的慢性肾脏病患者(第5期):校正的收、促使肾脏将25(OH)D:,Hs基化转换为1,25(OH)2D:,血清总钙水平应维持在实验室所使用的“正常”范从而提高血钙水平。血钙水平降低可以通过甲状旁围内，最好是在低限[[8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37腺的钙敏感受

2、体(CaR)刺激甲状旁腺分泌PTH，整个mmol/L)〕(观点)。过程需要几秒钟的时间;之后，甲状旁腺对PTH的当校正的血清总钙水平超过10.2mg/dL(2.54生物合成在24-48h后增加;如果这一过程持续就mmol/L)时，应对可能引起血钙升高的治疗进行将出现甲状旁腺的增生和肥大。维生素D代谢产物如下的调整:①如果患者使用含钙的磷结合剂治和血磷也通过血中的PTH水平调节。在慢性肾脏病疗，其剂量应该减少或改用非钙、非铝、非镁的磷早期阶段，这种稳态调节机制就被打乱了;而且随结合剂(观点)，见指南5.②如果患者使用活性着肾功能损害的进展，这种状况会继续恶化。维生素D治疗，其剂量应该减少

3、或停用直至校正的成年人体内大约有1300g钙，99.0%在骨骼，血钙水平回复至目标范围((8.4^-9.5mg/dL[2.10^'0.6%在软组织，0.1%在细胞外液。成年人血清总2.37mmol/L])(观点)，见指南8.③如果即使钙水平的正常值依测量方法的不同而不同，范围是调整了活性维生素D的剂量和(或)停用了含钙的磷8.6^-10.3mg/dL(2.15-2.57mmol/L)。观察发现，血结合剂而仍有高钙血症[校正的血清总钙水平超过:钙水平随年龄和性别而变化。钙在血中以3种方式10.2mg/dL(2.54mmol/L)，就应该使用低钙透析液存在:蛋白结合钙(40%)、游离钙(过

4、去称为离子(1.5-2.OmEq/L)3-4周，(观点)，见指南9。钙)(48%)和以磷酸盐、草酸盐、构椽酸盐、重碳在r@，目肾脏病患者(第3.5期)酸盐形式存在的钙(12%)。游离钙可以通过离子选元素钙摄入的总量(包括饮食钙和含钙的磷结择电极的方法测定，这在大多数医院都可以完成，在合剂)不能超过2OOOmg/d,(观点)见指南5。成年人中其正常范围是4.65.5.28mg/dL(1.16一血清钙磷乘积应维持在55mgz/dL2以下(证1.32mmol/L)。当预计游离钙水平可能会有细微变化据)。达到这一目标的最好办法是将血磷控制在靶或总钙水平不能测定时应测定游离钙的水平。一般日标范围

5、内，(观点)见指南3,4,5。来说，游离钙测定的可重复性要比总钙差，测定游患者血清总钙校正水平低于实验室中所应用的离钙比测定总钙耗时耗财;因此游离钙并不作为常正常值低限[<8.4mg/dL(2.1Ommol/L)]且伴有以下规检测项目;本指南的制定也是根据血中总钙水平情况时应该接受提高血清钙水平的治疗:①有低为基础的。如果血浆中蛋白水平是正常的，则总钙钙血症的症状例如感觉异常、Chvostek和Trousseau’水平能够反映游离钙的水平。而如果血浆中蛋白水征、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐栩和(或)癫痈发平是低的，则需要对血钙水平进行校正，有几个用作;或②血浆中iPTH的水平高于慢性肾脏

6、病患者于低白蛋白血症时校正血钙水平或计算正常人或慢的分期H标范围(见指南1中表15)(观点)。③对低性肾脏病患者游离钙水平的公式，但它们都有一定钙血症的治疗包括钙盐例如碳酸钙(证据)和(或)口的局限性(见指南6的原理部分)。而且，pH值每下降服活性维生素D(证据)。见指南800.1，离子钙的浓度大约会升高0.1mEq/L，这是因为1背景氢离子替代了与自蛋自结合的钙离子:同样，如果对正常的钙平衡和血清钙水平的维持依赖于对pH值升高，钙与白蛋白结合增多，从而导致血中游·221离钙的浓度下降。的饮食钙摄入应提供足够的钙以维持接近同性别同在正常人和肾脏病患者中还没有能够反映钙营年龄健康人群的钙

7、平衡。健康人群中的钙平衡(摄养状况的生化指标，衡量钙充分性的主要间接指标入减去丢失的总量)在青春期为++200-+300mg/d,是骨骼健康状况，后者是通过骨折危险性、骨质19^-30岁为轻度的正平衡(10^-50mg/d)，成年测量和预期的骨中钙贮留率来评价的。基于这些替人基本为零，到老年则为负平衡。健康老年人钙的代性的指标，“饮食参考摄入委员会”(Dietary负平衡是否为理想状况尚有待讨论。ReferenceIntake(DRI)Comm