重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南

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1、。514·主垦丝重瘟鱼垫堡堂!!!!生!旦整!!鲞箜!塑堡垒也曼坐堡!塑丛鲤!墅旦!!坐坠望!!!!!!!!：!!!塑!：!·标准与指南·重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南中华医学会重症医学分会重症监护病房(ICU)患者是深静脉血栓形成(DVT)的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。国内外对DVT的预防已有多个共识或指南，但目前尚缺少针对ICU患者DVT预防的指南。为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经过广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南。目的是为进一步提高临床医师对ICU患者DV

2、T的认识，并重视其预防。1分级标准本指南推荐意见采用GRADE分级标准[1]，见表1。表1GRADE分级标准推荐级别说明1级(强推荐)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利2级(弱推荐)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当证据质量分级说明A级(高质量)B级(中等质量)C级(低质量)D级(极低质量)未来研究几乎不能改变现有疗效评价结果的可信度未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大任何疗效的评估都很不确定2概念2．IDVT：指血液

3、在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于朋静脉或以上部位，后者位于朋静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞(PTE)栓子的主要来源。2．2PTE：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。2．3静脉血栓栓塞(VTE)：DVT和PTE统称为VTE。因在发病机制上互相关联，DVT和PTE可作为同一疾病，表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。3流行病学由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生D

4、VT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5％～90％)[2’4]。有研究显示，脓毒症患者早期(6d)为DVT的高发期。尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5％左右[5]；由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高[3-4,6]。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率E7。9]。近期一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群，究其原因可能是与患者转出ICU后接受DVT预防的比例下降、住院和制动时间较长有关n]。因此，在

5、患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规DOI：10．3760／cma．j．issn．1003～0603．2009．09．002范筛查的DVT检出率之间存在显著差异，尚需进一步研究观察。4发生DVT的危险因素血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变以及血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发生异常均可能出现病理性出血或血栓形成。发生DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性因素由遗传变异引起，包括V因子突变及蛋白C、蛋白

6、S和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复VTE为主要临床表现。继发性因素指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在，亦可同时存在，协同作用。增加ICU患者发生DVT的危险因素包括：高龄[1”，既往DVT病史[73或DVT家族史L“，恶性肿瘤[4““，严重创伤口“，脓毒症[2d“，急性生理学与慢性健康状况评分系统1(APACHEI)评分>12分[1⋯，手术(尤其急诊手术)[1”，转入ICU前住院时间长E“，制动[2,iz]，机械通气口“，留置中心静脉(尤其是股静脉

7、)导管n””j，血液净化治疗[3]，使用肌松剂、镇静药物E”]、缩血管药物[3]，输注血小板[3]，血栓预防失败【BJ“。目前尚无确切的循征医学证据证实每项危险因素对DVT发生的影响程度。近期研究发现，高龄患者(>75岁)DVT的发生率较其他年龄组增加1倍，而既往曾有DVT病史的患者DVT的发生率可增加4．61倍n”。另有研究显示，成年ICU患者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍，且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间[1“。绝大多数ICU患者存在至少1项发生DV

8、T的危险因素，很多患者存在多种危险因素。这些危险因素多在转入ICU前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者，被认为存在有DVT发生的中度风险}而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤患者则具有发生DVT的高度风险[1“。推荐意见l：ICU患者是发生DVT的高危人群，应