继发性高血压的鉴别诊断

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1、39病区程震隽晨霞2012.01.061继发性高血压的诊断思路病例姓名:李艳杰男30岁床号:14ID号:100344335病例特点：1.晕厥后发现血压升高：210/110mmHg2.肾脏方面：1）双肾体积不等：B超：左肾7.9*4.3cm，左肾动脉较正常偏细，右肾体积偏大。MRI双肾、肾上腺平扫、增强+肾动脉增强血管成像：左肾体积缩小，右肾代偿性体积增大，双侧肾上腺未见异常；左肾动脉起始段可见，较细，远端未见显示，考虑发育变异；GFR：LK7.31ml/min，RK67.9ml/min；2）中等量蛋白尿：1.76g，肾功能正常；23.其他：血钾偏低3.4-3.9

2、mmol/l，自身抗体阴性。南京市第一医院查血立位血肾素活性、血管紧张素II均明显升高，血皮质醇、醛固酮水平正常。4.相关病史：既往有排尿性晕厥：小学5年级起发作晕厥7-8次，发作前有眼前发黑，心跳加速，多见于排尿后，1-5min缓解。3双肾体积不等？1.血管因素1）单侧动脉粥样硬化N2）先天性肌纤维发育不良？3）大动脉炎？4）肾动脉血栓栓塞N2.先天性肾脏发育不全？4CompanyLogoDiagram原发高血压继发Y—相关因素？or特殊病史：排尿性晕厥？产生机制，与患者高血压及肾脏损害有无联系？6那些情况应考虑继发性高血压的可能继发性高血压的不同类型实验室检

3、查的意义怀疑继发性高血压时检查项目和流程78以下情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者无家族史高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；夜间打鼾、呼吸暂停者大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondaryhypertension）。9继发性

4、高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症3.肾血管性疾病4.睡眠呼吸暂停（sleepapnea）、肥胖5.药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page肾1011作者、报告年份Gifford1969Berglun等1976Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等例数N=433968966510003783原发性高血压89%94%94%95.3%92.1%慢性肾脏疾病5452.45.6肾血管疾病410.21.00.7主动脉缩窄10.10.2——原发

5、性醛固酮0.50.1—0.10.3柯兴综合征0.2—0.20.10.1嗜铬细胞瘤0.2？——0.20.1口服避孕药——0.20.81.0各种病因高血压的诊断频率（%）各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：①血压或双肾大小明显不对称；②上腹部或肾区听到杂音。③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动脉狭窄。④用ACEI肾功迅速恶化。12郑德裕，中国循环杂志，2006,21（2）8113原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素

6、活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压者。14嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肿瘤，较罕见,对阵发性高血压患者常需考虑鉴别此病。由于肾上腺髓质肿瘤持续或脉冲式释放过多的儿茶酚胺(CA)引起面白、头痛、怕热、消瘦、心动过速、腹痛腹泻等,部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。约1/2为持续性高血压,1/2为阵发性或持续性高血压阵发性加重,常伴眼底病变并舒张压(DBP)>130mmHg,表现为急进型高血压诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留24h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感性低于

7、CA.15主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。其他：甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、NSAIDS、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。16库欣综合征诊断:由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80%)、糖耐量异常或糖尿病(1/10患者合并)、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70%)、肾结石等,少数人有血钾偏低。早期柯兴氏征常无上述表现。定性诊断:(1)24h尿皮质醇(F):高于正常

8、2～3倍才有意义。若正常