大气、地表格水、环境风险影响评价自查表格

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1、建设项目大气环境影响评价自查表工作内容自查项目评价等级与范围评价等级一级□二级□三级□评价范围边长=50km□边长5~50km□边长=5km□评价因子SO2+NOx排放量≥2000t/a□500~2000t/a□＜500t/a□评价因子基本污染物：（）其他污染物：（）包括二次PM2.5□不包括二次PM2.5□评价标准评价标准国家标准□地方标准□附录D□其他标准□现状评价环境功能区一类区□二类区□一类区和二类区□评价基准年（）年环境空气质量现状调查数据来源长期例行监测数据□主管部门发布的数据□现状补充监测□现状评价达标区□不达标区□污染源调查调查内容本项目正常排放源□本项目

2、非正常排放源□现有污染源□拟替代的污染源□其他在建、拟建项目污染源□区域污染源□大气环境影响预测与评价预测模型AERMOD□ADMS□AUSTAL2000□EDMS/AEDT□CALPUFF□网格模型□其他□预测范围边长≥50km□边长5～50km□边长=5km□预测因子预测因子()包括二次PM2.5□不包括二次PM2.5□正常排放短期浓度贡献值C本项目最大占标率≤100%□C本项目最大占标率＞100%□正常排放年均浓度贡献值一类区C本项目最大占标率≤10%□C本项目最大标率＞10%□二类区C本项目最大占标率≤30%□C本项目最大标率＞30%□非正常排放1h浓度贡献值非正

3、常持续时长（）hC本项目占标率≤100%□C本项目占标率＞100%□保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值C叠加达标□C叠加不达标□区域环境质量的整体变化情况k≤-20%□k＞-20%□环境监测计划污染源监测监测因子：（）有组织废气监测□无组织废气监测□无监测□环境质量监测监测因子：（）监测点位数（）无监测□评价结论环境影响可以接受□不可以接受□大气环境防护距离距（）厂界最远（）m污染源年排放量SO2：（）t/aNOx：（）t/a颗粒物：（）t/aVOCs：（）t/a注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项建设项目地表水环境影响评价自查表工作内容自查项目影响识别影响

4、类型水污染影响型□；水文要素影响型□；水环境保护目标饮用水源保护区□；饮用水取水□；涉水的自然保护区□；重要湿地□；重点保护与珍稀水生生物的栖息地□；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水体□；涉水的风景名胜区□；其他□影响途径水污染影响型水文要素影响型直接排放□；间接排放□；其他□水温□；径流□；水域面积□；影响因子持久性污染物□；有毒有害污染物□；非持久性污染物□；pH值□；热污染□；富营养化□；其他□水温□；水位（水深）□；流速□；流量□；其他□评价等级水污染影响型水文要素影响型一级□；二级□；三级A□；三级B□一级□；二级□；三级□现

5、状调查区域污染源调查项目数据来源已建□；在建□；拟建□；其他□拟替代的污染源□排污许可证□；环评□；环保验收□；既有实测□；现场监测□；入河排放口数据□；其他□受影响水体水环境质量调查时期数据来源丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封区□；春季□；夏季□；秋季□；冬季□生态环境保护主管部门□；补充监测□；其他□区域资源开发利用状况未开发□；开发量40%以下□；开发量40%以上□水文情势调查调查时期数据来源丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封区□；春季□；夏季□；秋季□；冬季□水行政主管部门□；补充监测□；其他□补充监测监测时期监测因子监测断面或点位丰水期□；平水期□；枯水期□；

6、冰封区□；春季□；夏季□；秋季□；冬季□（）监测断面或点位个数（）现状评价评价范围河流：长度（）km；湖库：河口及近岸海域：面积（）km2评价因子（）评价标准河流、湖库、海口：Ⅰ类□；Ⅱ类□；Ⅲ类□；Ⅳ类□；Ⅴ类□近岸海域：第一类□；第二类□；第三类□；第四类□规划年评价标准（）评价时期丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封区□；春季□；夏季□；秋季□；冬季□评价结论水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况□：达标□；不达标□水环境控制单元或断面水质达标状况□：达标□；不达标□水环境保护目标质量状况：达标□；不达标□对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况□：达

7、标□；不达标□底泥污染评价□达标区□不达标区□水资源与开发利用程度及其水文情势评价□水环境质量回顾评价□流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况□影响预测预测范围河流：长度（）km；湖库：河口及近岸海域：面积（）km2预测因子（）预测时期丰水期□；平水期□；枯水期□；冰封区□；春季□；夏季□；秋季□；冬季□设计水文条件□预测情境建设期□；生产运行期□；服务期满后□正常工况□；非正常工况□污染控制和减缓措施方案□区（流）域环境质量改善目标要