重症监护病房镇静治疗的应用-庄学仕讲

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1、危重症患者的镇静/镇痛治疗（Analgo-SedationinICU）镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇静与镇痛定义：原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者减轻痛苦,从而使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治手段则

2、可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。ICU中重症病人的镇痛镇静因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重

3、视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，需要镇静治疗的常见原因包括1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……镇痛与镇静的原因这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚

4、至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动[4，5]为什么要强调镇痛镇静50%的病人有痛苦的记忆Noplaceismorephobic(恐惧)thanICU.下辈子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动疾病因素疼痛缺氧灌注不足内环境紊乱机械通气脑部原发疾病损伤其它不适症状的影响环境因素ICU内各种监护设备有创性检查、治疗敞开式监护生活节律的破坏心理因素因疾病焦虑、恐惧交流能力的丧失

5、与亲属长期隔离药物因素用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。(苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂)强烈持久的应激反应对机体造成的损害…交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应交感—肾上腺髓质系统(神经内分泌系统反应)交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素肾上腺髓质释放肾上腺素血中儿茶酚胺浓度上升在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐

6、增高为200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.应激反应出现的生理学基础：应激增加去甲肾上腺素在大脑皮层和边缘系统的释放，造成患者兴

7、奋、睡眠障碍，血压升高，心动过速；该反应可被肾上腺素能α2-受体激动剂（可乐定）所阻断；急性应激增加多巴胺在额叶皮层的和中脑的释放和代谢，N-甲基D-天门冬氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）和阿片类物质也在其中参与一定作用，多巴胺能神经过度兴奋可造成患者认知障碍、睡眠障碍以及谵妄等类似精神分裂症的症状；应激反应出现的生理学基础：该反应可被下列药物所拮抗，氟哌啶醇可阻断多巴胺能神经的上述作用，苯二氮卓类药物为GABA的拮抗剂，阿片类药物可选择性激动阿片κ-受体消除疼痛所诱发的焦虑反应。应激反应出现的生理学基础：ICU中的患者往往由其原发病而引起