急危重病人营养与代谢支持

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1、急危重病人营养与代谢支持福建省立医院林丽香营养及代谢支持的目的•维持氮平衡•保持瘦肉体•维护细胞代谢•改善与修复组织器官的结构•调整生理功能，促进病人康复细胞代谢的复杂性•细胞因子与介质对代谢的影响?•受体、载体的功能?•细胞内蛋白质信号的改变?营养状况联系着有关基因功能的改变严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分子生物学角度进行研究，而不是单凭调整营养底物的质量与种类所能解决。各种疫病有着不同的有关代谢基因的改变，应有不同对策。这些都是本世纪所要研究解决的问题。营养底物供给量不当的危害营养过

2、低：指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗•缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制•缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控•能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降•微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生障碍•肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位。营养过高：指每天供给病人的总能量高于静息能量消耗的1.5倍。•严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。•大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。•过高营养消耗更多的氧气，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰

3、竭。•加重循环系统负担，导致心功能不全。营养支持的监测指标•体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升•上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化•肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量•迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养不良时，反应减弱•总淋巴细胞计数：正常值（1.5-3.0×109L）随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复•肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身高相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如>90%为理想营养状态。氮平衡比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡

4、排出氮<摄入氮为正氮平衡，提示摄入蛋白质除补偿消耗外，尚有部分构成新组织排出氮>摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（g）(其他尿氮)（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]营养及代谢支持的模式全肠胃外营养(TPN)肠内营养(EN)TPN与EN先后或同时进行TPN底物的质量与配比Autocannibalism（自噬现象）严重应激状态促分解代谢激素上升胰岛素分泌下降胰岛素抵抗

5、机体蛋白分解葡萄糖利用障碍不能被外源性营养纠正代谢支持概念（Cerra）营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷•支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成•非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中40%或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷•氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白质分解•非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gNTPN基质、制剂与选择葡萄糖（GS）葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高渗GS作为单一热源有害：•静息能

6、量消耗过多•CO2产生过多•脂肪肝•高糖高渗综合征•机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的输注不应>4-5mg/kg.min.即350-400g/d。果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。氨基酸复方氨基酸(18AAⅡ、乐凡命）平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA:NEAA为1：1——1：3不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内所需某一或某些氨基酸量有增减支链氨基酸（BCAA）复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人

7、复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人肾衰氨基酸：采用8种必须氨基酸和组氨酸配方谷氨酰胺（Gln）为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在毒性，由于加入TPN液需要临时配制，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作为TPN中G