急性左心衰竭诊断和治疗指南

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1、急性左心衰竭诊断和治疗指南---------急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）推荐类别：I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；Ⅱ类为证据尚不一致或有争议；Ⅱa类：相关证据倾向于有效Ⅱb类：相关证据尚不充分Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：A级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级:证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级:证据来自小型研究或专家共识。急性左心衰竭定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿

2、并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。心脏的收缩发生障碍、心脏负荷加重心输出量下降，肺循环压力升高组织器官灌注不足、肺水肿急性心衰的流行病学美国过去lO年中，急性心衰达1千万例次。住院病死率为3％60天病死率为9.6％3年病死率为30％5年病死率为60％急性肺水肿患者的院内病死率为12％1年病死率为30％急性心衰预后很差急性心衰的流行病学1980年2000年冠心病36.8％45.6％高血压病8.0％12.9％风心病34.4％18.6％急性左心衰的病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤(1)急性冠状动脉综合征;(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药

3、物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物。急性左心衰的病因3．急性血流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者急性左心衰竭的病理生理机制1．急性心肌损伤和坏死(1)急性心肌梗死：主要见于大面积的心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺

4、血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种状况亦可见于梗死范围不大的老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大(3)原有慢性心功能不全，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。急性左心衰竭的病理生理机制2．血流动力学障碍(1)心排血量下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性左心衰竭的病理生理机制3．神经内分泌激活交感神经系统和RAAS的过度兴奋原是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，但长期的过度兴奋就会产生不良影响，使多种内源性神经内分

5、泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功能下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS的兴奋，形成恶性循环急性左心衰竭的病理生理机制4．心肾综合征心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种状态称之为心肾综合征。1型是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和(或)心血管不良事件危险增加；5型是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。急性左心衰竭的病理生理机制5．慢性心衰的急性失代偿其促发因素为：药物治疗缺乏依从性严重心肌缺血重症感染心律失常肺栓塞肾功

6、能损伤急性左心衰竭的临床表现1．基础心血管疾病的病史和表现冠心病老年人高血压老年性退行性心瓣膜病风湿性心瓣膜病年轻人扩张型心肌病急性重症心肌炎急性左心衰竭的临床表现2．诱发因素(1)依从性差；(2)容量负荷；(3)严重感染；(4)严重颅脑损害或情绪应激；(5)大手术后；(6)肾功能减退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭的临床表现(8)支气管哮喘发作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血；(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、β受体阻滞剂；(12)应用非甾体类抗炎药；(13)心肌缺血(通常无症状)；(14)老年急性舒张功能减退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)

7、嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现3．早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现4．急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安