0-6岁儿童新版档案表

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1、居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□0-6岁儿童居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：居民健康档案封面建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□/□新生儿窒息　1无2有(A

2、pgar评分：1min5min不详）□畸型　1无2有□新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重　kg目前体重kg出生身长　cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1无2有□大便1糊状2稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼睛1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包

3、块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名第17页填表说明：1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。若不是以新生儿的身份纳

4、入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20080101。3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6．助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。8.新生儿疾病筛查：询问是否做过新

5、生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若进行了其他遗传代谢病检查，将筛查的疾病名称填入。可多选。9.喂养方式：将询问结果在相应方式上划“√”。纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物。但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养指婴儿喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。人工喂养指无母乳，完全给婴儿喂其他乳类和代乳品。10．吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量。11．黄疸部位：可多选。12.查体眼睛：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时

6、，判断为“未见异常”，否则为“异常”。耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为“未见异常”，否则为“异常”。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。胸部：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。第17页四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，

7、在“有”或“无”上划“√”。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为“未见异常”，可多选。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。13．脐带：可多选。14指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。15．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。第17页1～8月龄儿童健康检查记录表姓

8、名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下