仲 裁 申 请 书

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1、仲裁申请书注：正文不得使用复印件申请人姓名***性别*年龄*民族*工作单位职业住所*****邮编**电话**身份证号码*被申请人单位名称*电话住所*邮编法定代表人（负责人）姓名**职务仲裁请求：1、裁定被申诉人向申诉人支付一次性工伤医疗、就业补助金：10个月×2543元=25430元2、裁定被申诉人向申诉人支付一次性伤残补偿金：7个月×2000元=14000元3、裁定被申诉人向申诉人支付停工留薪期费用：3个月×2000元=6000元4、裁定被申诉人向申诉人支付住院期间的医疗费用：7558元5、裁定被申诉人向申诉人支付未签订劳动合同的双倍工资：2000元/月×3个月=6000元6、

2、裁定被申诉人向申诉人支付交通费：300元7、裁定被申诉人向申诉人支付住院期间的护理费：4天×40元/天=160元8、裁定被申诉人向申诉人支付住院期间的伙食补助费：4天×20元/天=80元9、裁定被申诉人向申诉人支付拖欠工资：4000元10、总计：63528元人民币事实与理由：本人于2011年7月22日16:00左右，在******工作时不慎被电锯锯伤，后送至成都市军区机关医院就诊，诊断结果为右手食指开放性外伤，食指远节指骨骨折。经成都市人力资源和社会保障行政部门认定为工伤，伤情评定为伤残拾级。现因申诉人向被申诉人要求支付上诉费用，被申诉人拒不支付，申诉人迫不得已向贵委申请仲裁。望

3、贵委在查清楚事实的基础上，依法判决申诉人的申诉请求。此致成都市金牛区争议仲裁委员会附：1、本份；2、效身份证明3、据及证据目录申请人：（签名或盖章）二O年月日注：1、请书应用钢笔、毛笔书写或印刷。2、求事项应简明扼要地写明具体要求。3、实和理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸张续加中页。4、请书副本份数，应按被申请人数提交。5、据目录需说明证据的名称、证明内容和证据来源；提供证人的姓名和住所。