特殊作业审批表

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1、表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号：施工分包商名称开挖范围简图：已有地下设施情况：保护措施：注意事项：批准（总承包商项目部）：年月日申请（施工分包商）：年月日其它批示：注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。表3-1-2现场动火许可证申请单位：（盖章）编号：动火地点动火内容动火方式动火执行人监护人动火负责人动火时间动火责任动火作业必须采取绝对安全的措施，并

2、承担因安全措施不到位或违章作业等引起的一切严重后果与相关责任。动火作业安全措施：编制人安全审核人特殊动火会签月日时分分析次数可燃气体分析结果（V/V）分析人签字分包单位安全部门意见：安全负责人：日期：分包单位领导意见：项目经理：日期：总承包单位审查意见：项目经理：日期：业主单位意见：负责人：日期：注：根据审批程序留取份数，表3-1-3用水/电申请表编号：申请单位施工任务电度表初始读数水表初始读数线路布置合格□不合格□配电箱合格□不合格□专职电工合格□不合格□管线安装合格□不合格□阀门合格□不合格□接线端子编号接线柜编号用电价格按文件执行，元/度用水价格按文件执行，

3、元/吨申请单位申请时间：年月日负责人签字：单位盖章审批单位申请时间：年月日负责人签字：单位盖章注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。表3-1-4.1射线探伤作业许可申报表工程名称：编号：致：我方已具备了装置管道（设备）的探伤条件，现准备进行射线探伤，要求探伤现场无关人员回避，特此申请，请予以审查批准。1.探伤作业地点：（附探伤危险区域平面图）2.探伤作业时间：3.使用的X射线机型或同位素源：4.安全监护人及电话：5.安全措施及制度、应急方案：①安全距离米拉警戒线②设立警示灯，挂警示牌。③按射线探伤有关规定和方案拍片。④确

4、定危险区内无关人员已全部离开后方可拍片。⑤临近生产值班人员不能离开的区域拍片时采取屏蔽措施，射线不能朝向人员活动（工作）区拍片⑥涉外单位区域：申请单位：申请人：日期：总承包单位审批意见：批准人：日期：监理单位审批意见：批准人：日期：业主单位意见：单位：批准人：日期：安全环保部门审批意见：批准人：日期表3-1-4.2射线探伤作业安全通知探伤单位探伤类型X射线：同位素源：探伤位置安全距离探伤时间至安全标志联系电话：注意事项1、为防止射线伤害，接书面《射线探伤作业安全通知》，敬请各单位必须通知到有关人员。2、敬请各单位在此现场的施工人员，停止在此射线探伤作业区域的进行一

5、切其它作业活动。3、射线探伤作业必须与正常施工时间错开，不得同时进行；如必需作业，应立即反馈，进行调整，否则后果自负。4、通知的探伤期间，任何人员不得进入警戒区，否则后果自负。5、射线探伤作业人员，必须严格遵守安全操作规程，并持证上岗。6、在探伤作业区域（安全距离内）和时间，必须设立警戒标志和专人监护，注意其他人员误入。7、如果发生误入探伤作业区域的紧急情况，应立即反馈给探伤单位领导，采取必要的应急措施。附探伤位置和防护区域图表3-1-4.3射线探伤会签单分包单位名称：射线设备位号曝光时间月日时至月日时序号会签单位会签意见签字日期12345678910111213

6、141516分包单位项目部：项目经理：日期：注：此表附在《射线探伤作业许可申报表》后表3-1-5受限空间安全作业许可审批表施工单位张家港中集圣达因低温装备有限公司（章）作业工号：作业位置/空间：作业内容：内罐气密性自检带班领导冯新华作业人员人数2监护人员秦勇飞作业时间2011-11-15至2011-11-22施工机械设备机具名称数量（台）完好（防护）备注安全保证措施（须加附件）人员防护施工方案安全交底通风措施用电和照明气体置换防火措施应急措施其它有有有有有上下通风灭火器施工分包商：负责人:日期:总承包商审查结果：负责人:日期:监理单位审查意见：负责人:日期:业主单

7、位审查见:负责人:日期:注：1、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。2、根据许可的范围进行审批。表3-1-6总（分）变送电安全许可审批表编号：申请单位（章）送电地点时间：安全人员分包带班领导：作业人员姓名送电安全检查内容检查项目检查内容自检结果共检结果备注人员证件是否有证件并符合要求安全交底是否有安全交底安全防护是否有安全绝缘用具等安全标识（停、送状态）牌安全防火器材等安全文明规格化是否有安全（警戒）线门窗是否严密、可靠是否符合卫生要求安全操作是否有安全操作规程（业主）应急措施是否有安全应急程序分包项目部经理意见：负责人：日期:总承包项目部审查意见：

8、负责人：日