级医院评审标准实施细则

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1、二级综合医院评审标准实施细则及评判标准病案管理考核部分四、医疗质量管理与持续改进及评判分值（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。18.1考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）18.1.1落实有关法律和规范所采取的措施与效果，有相关资料。（1分）18.1.2检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1分）18.

2、2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）18.2.1建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。（1分）18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性。（1分）随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。18.3考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（10分）18.3.1病历/病案的安全管理（5分）18.3.1.1建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1分18.3.1.2建立病历/病案传递的安全管理制度（包

3、括隐私保护），有相关记录。1分18.3.1.3有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分18.3.1.4病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分18.3.1.5防火及通风设施良好，现场检查。1分18.3.2病历（住院、门急诊）在院内的流动程序与制度(5分）18.3.2.1病历在院内流动程序与制度，有相关资料1分18.3.2.2有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分18.3.2.3疾病、手术分类编码准确率>50%1分18.3.2.4住院病案提取正确率100%1分18.3.2.5病案借阅归还率10

4、0%1分18.4考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。（9分）18.4.1对病案内在质量进行监控（7分）18.4.1.1建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1分18.4.1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分18.4.1.3建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1分18.4.1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。

5、1分18.4.1.5各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。1分18.4.1.6对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。1分18.4.1.7对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。1分18.4.2考核病案质量18.4.2.1逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。1分18.4.2.2自治区卫生厅规定的单病种病历。1分病案质量评价内容与方法：（见附件：6-8表）抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历各若干份，每项可获得性达不到80%以上的，扣5分。18.

6、5考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分）18.5.1采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，现场考察。1分18.5.2病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查各系统的运行情况。1分18.6考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。（3分）18.6.1建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。1分18.6.2执行卫生部《医疗

7、机构病历管理规定》，为病人复印病历服务符合规范要求，有相关资料。1分18.6.3建立复印病历登记本，有相关资料记录。1分二级综合医院病历书写质量评估标准一、《评估标准》的制定原则严格执行法律法规突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。二、《评估标准》的设计1、单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目