罗子鸣社区居民健康档案管理规范

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1、社区居民健康档案管理规范罗子鸣2009.10.13索引一、概述二、居民健康档案的内涵及建档程序三、居民健康档案文本讲解一、概述社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务

2、的重要内容和环节，是一项基础性工作。1.1、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。1.1、建立社区居民健康档案的意义二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。三、为全科医学教育和科研提供信息资料：完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。1.1、建立社区居民健康档案的意义四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医

3、疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。1.1、建立社区居民健康档案的意义五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料：对发现健康危险因素有帮助。1.1、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由

4、其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。1.1、建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。1、用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。1.1、建立社区居民健康档案的意义2、用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此

5、基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。1.1、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。1.1、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。1.2、目前社区居民健康档案管理的不足我市自2004年开展社区卫生服务，各地都建立了一定

6、数量的也积累了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。现状1.2、目前社区居民健康档案管理的不足死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分1.3、建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只

7、有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。1.3、建立居民健康档案的基本要求二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。1.3、建立居民健康档案的基本要求三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的

8、危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。1.3、建立居民健康档案的基本要求四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，