医疗质量、核心制度

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1、（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制(80分）3.1切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理（10分）医疗机构切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理；查看相关资料，不合格的每项扣2分。　　3.2开展临床路径等病例信息登记工作（20分）医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。抽查相关病历信息登记，未建立的，

2、扣20分；登记不全的，扣10分。　　3.3.按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（50分）3.3.1（20分）开展医疗质量管理与控制工作3.3.1.1（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；按照相关规定接受卫生行政部门和市级质控中心（或区县质控组）的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。如医疗机构的相关专业在市卫生局医政处编发的质控简讯（市级质控中心督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每

3、次扣5分；如在区县卫生局编发的质控简讯（区县质控组督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣2.5分。　　3.3.1.2（5分）制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。未建立的，每项扣2.5分。　　3.3.23.3.2.1（5分）建立医疗质量管理与控制指标管理相关工作制度和医疗安全的管理与评估实施工作方案，未建立的，每项扣2.5分。　　（30分）组织实施医疗质量和医疗安全的管理与评估指标相关工作(三级综合医院)3.3.2.2（10分）做好本机构住院死亡类指标、重返类指标、医

4、院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标等7类指标的计算等相关工作。未开展的，每项扣1分。　　3.3.2.3（15分）抽查医院7类指标中的部分指标，包括运行管理类指标、重点手术住院死亡率、重点病种患者出院31天内再住院率、手术患者并发症发生率、就诊使用抗菌药物的百分率、住院患者人均使用抗菌药物品种数等相关指标情况，不合格的，每项扣2分。　　（四）落实医疗质量和医疗安全的核心制度（100分）4.1核心制度知晓情况（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医

5、疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。　　4.2首诊负责制（10分）4.2.1（3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分。　　4.2.2（3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分。　　4.2.3（4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、

6、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。　　4.3查房制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。　　4.4疑难病例讨论制度（10分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、6月疑难病例

7、讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。　　4.5危重患者抢救制度（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医

8、务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。　　4.6会诊制度（10分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：