黄砂、碎石报验单

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1、南通市通州区225省道改线工程项目承包单位南通江海公路工程有限公司合同号监理单位南通市交通建设咨询监理有限公司编号建筑材料报验单A—5致（试验监理工程师）李克平先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人：年月日材料名称1#2#3#4#材料来源、产地安徽安徽宜兴安徽材料规格9.5-31.54.75-9.52.36-4.750-2.36用途（用在何工程或部位）水泥稳定基层水泥稳定基层水泥稳定基层水泥稳定基层本批材料数量3580吨2500吨1345吨2000吨承包人的试验试样来源料场

2、料场料场料场取样方式送样委托试验送样委托试验送样委托试验送样委托试验试样数量150kg60kg60kg50kg取样地点、日期料场2013.11.25料场2013.11.25料场2013.11.25料场2013.11.25试验日期、操作人金国兵2013.11.25金国兵2013.11.25金国兵2013.11.25金国兵2013.11.25试验结果合格合格合格合格材料预计进场日期2013.11.202013.11.202013.11.202013.11.20致（承包人）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材

3、料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师：年月日本表一式二份，总监办、承包人各一份。南通市通州区225省道改线工程项目承包单位南通江海公路工程有限公司合同号监理单位南通市交通建设咨询监理有限公司编号建筑材料报验单A—5致（试验监理工程师）李克平先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人：年月日材料名称1#2#3#4#材料来源、产地安徽安徽宜兴安徽材料规格9.5-31.54.75-9.52.36-4.750-2.36用途（用在何工程或

4、部位）水泥稳定基层水泥稳定基层水泥稳定基层水泥稳定基层本批材料数量3680吨2520吨1375吨1980吨承包人的试验试样来源料场料场料场料场取样方式送样委托试验送样委托试验送样委托试验送样委托试验试样数量150kg60kg60kg50kg取样地点、日期料场2013.12.1料场2013.12.1料场2013.12.1料场2013.12.1试验日期、操作人金国兵2013.12.1金国兵2013.12.1金国兵2013.12.1金国兵2013.12.1试验结果合格合格合格合格材料预计进场日期2013.11.272013.11.272013.11.272013

5、.11.27致（承包人）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师：年月日本表一式二份，总监办、承包人各一份。南通市通州区225省道改线工程项目承包单位南通江海公路工程有限公司合同号监理单位南通市交通建设咨询监理有限公司编号建筑材料报验单A—5致（试验监理工程师）李克平先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人：年月日材料名称黄砂碎石材料来源、产

6、地江西宜兴材料规格粗砂5-25mm用途（用在何工程或部位）桥梁桥梁本批材料数量580吨600吨承包人的试验试样来源现场取样现场取样取样方式送样委托试验送样委托试验试样数量50kg80kg取样地点、日期现场2012.11.20现场2012.11.20试验日期、操作人肖小为2012.11.21肖小为2012.11.21试验结果合格合格材料预计进场日期2012.11.202012.11.20致（承包人）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。

7、试验监理工程师：年月日本表一式二份，总监办、承包人各一份。