企业融资需求表

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1、企业融资需求表单位：万元编号：姓名职务电话传真手机E－mail填表人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册地注册资本实收资本注册时间企业性质所处阶段□种子期□成长期□扩张期□上市筹备期□第二轮融资期所属行业近三年主要指标总资产销售收入净利润经营性现金流量现金净流量速动比率年年年（拟）融资额度资金用途□产品研发□市场开拓□资金周转□其他：资金到位时间已融资额度已融资渠道□银行□小额贷款公司□其他：主导项目/产品简介(可附加页)项目名称、产品简介、创新点。拟融资项目/拟开发产品介绍(可附加页)—3—市场需求分析/竞争分析公司营销情况主要管理团队公司股权结构主要盈利

2、模式科技水平是否有专利□发明专利□实用新型专利□无□其它：技术水平□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进是否纳入国家有关计划□863计划□火炬计划□重点新产品计划□星火计划□科技攻关计划□科技成果重点推广计划□其它：获得财政资金资助项目□中小企业创新基金□挖潜改造基金□节能贴息□归国留学人员基金□应用技术研发资金□软件发展基金□中小企业国际市场开拓基金□其他：产品竞争市场占有率□5%以下□6—10%□10—20%□20—30%□30%以上产品利润率□5%以下□5—10%□10%—20%□20—30%□30%以上人均产值□5万元以下□5—10万□11—20万□20万以

3、上—3—管理资质获得认证□ISO90001□ISO14001□OHSAS18001□其它认证：本科以上占管理团队比例□30%以下□30—50%□50—80%□100%品牌价值国际奖励□3次以下□3-5次□5次以上□无国家奖励□3次以下□3-5次□5次以上□无省级奖励□3次以下□3-5次□5次以上□无广告年投放□50万以下□50万—100万□100万—500万□500万—1000万□1000万—2000万□2000万—5000万□5000万以上投资价值投资回收期□1年以下□2—3年□3—5年□5年以上风险倾向性□政策风险□市场风险□管理风险□其他：项目状况□研发□推广□

4、产业化吸引投资方式□增资扩股□转让股权□股权质押融资□其他：所需资金□100万以下□100万—500万□500万—1000万□1000万—2000万□2000万—5000万□5000万以上未来3至5年的销售收入预测融资未成功第1年第2年第3年第4年第5年销售收入市场份额融资若成功第1年第2年第3年第4年第5年销售收入市场份额—3—