床旁超声的急诊应用

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1、分论坛一急救新技术床旁超声的急诊应用中日友好医院急诊科张国强一．概述国外急诊科医生应用床旁超声进行诊断或评估病情已十分普遍。美国急诊医师协会要求急诊医生必须掌握急诊超声技术，而美国95％的一级创伤中-tl,(190家)要求急诊医生行床旁超声检查。欧洲、日本的急诊医生已普遍使用床旁超声协助诊治。而目前国内急诊科医生使用床旁超声的情况却是参差不齐，部分医院的急诊科已开始培i)lI、推广床旁超声的使用，而大部分医院的急诊科在这方面尚属空白。急诊超声是超声医学非常局限的一个方面的应用，相对简单，适合于每一个急诊医生使用。急

2、诊医生通过卜2天的培训就可以掌握急诊超声技术，如：创伤检查、腹主动脉瘤、血管通路建立等。二．目前急诊床旁超声的应用1．创伤检查目前常用的创伤常规检查包括CT和超声检查。但CT检查费用贵、有辐射，而且部分患者由于病情危重无法搬动，使CT检查难以完成。超声可以在床旁实施，而且是无创检查手段，可以重复多次进行。但常规超声检查需请超声科医生会诊，耗时、不方便。因此，急诊医生进行床旁超声检查可以弥补上述的缺点。FAST(FocusedAbdominalSonographyofTrauma)方案为针对腹部创伤的急诊床旁超声检查

3、，始于上世纪80年代，目前国外已广泛推广。该方案包括四个扫查部位：右侧肝。肾隐窝、左侧脾周区域、剑突下及耻骨上，发现液性暗区为阳性。有研究显示，急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明显短于请超声科医生会诊，而且急诊医生的诊断效率与超声科医生无显著差异，FAST方案可以缩短术前准备时间，减少CT检查，减低费用。近年来，随着肺部超声技术的进展，改良的E—FAST方案随之出现，除了上述的四个探查部位之外，还增加了对胸腔的扫查。胸腔的扫查包括两个部分，一是探查液性暗区，二是探查是否有气胸。2．容量评估下腔静脉血管壁

4、薄、顺应性好，为容量血管。一般情况下，吸气时由于胸廓内压下降，导致下腔静脉回流至右，tl,的血液增加，下腔静脉管径减小；相反，呼气时胸廓内压升高，回流至右心血量减少，下腔静脉管径扩张。当患者有效循环血容量减少时，下腔静脉管径会随之塌陷，同时管径随呼吸运动的变化幅度会增加。使用床旁超声探查下腔静脉管径并计算呼吸变异指数(下腔静脉呼吸变异指数=(下腔静脉最大径一下腔静脉最小径)／下腔静脉最大径)有助于快速判断血容量。我们对28例老年脓毒症休克患者进行研究，液体复苏前后超声测量下腔静脉管径，并计算呼吸变异指数，同时测量C

5、VP，分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与CVP的关系。结果显示下腔静脉最大径、最小径及呼吸变异指数与CVP均有相关183兰三!!：薹lIl5；；15；i曼量The5山cap；。a．F。rumonEmergencyAndcr；6ca．careMed；c；ne性，且下腔静脉最大径、最小径及呼吸变异指数可以预测CVP值得高低，可以作为无创手段监测患者的血容量。为了进一步研究下腔静脉呼吸变异指数与血流动力学的关系，我们选取8头幼猪为研究对象，制作脓毒症休克模型，并进行液体复苏，同时记录下腔静脉管径及PiCCO血流动力学参数，

6、分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学参数的关系。结果显示，下腔静脉最小径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学的指标均有相关性，下腔静脉管径及呼吸变异指数在一定程度上可以反映血容量状态。上述研究均显示床旁超声探测下腔静脉对快速评估血容量有一定价值。3．肺部超声由于肺为含气器官，长久以来一直被认为是超声检查的“禁地”。但近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞等。超声探头放置在正常人的肋间，可以观察到A线。A线为超声波在探头和胸膜间多次反射形成的伪影，它与

7、胸膜平行、等间距且逐渐减弱。而肺水肿患者A线消失，出现B线。B线为肺间质水肿后形成的伪影，它起于胸膜，与胸膜垂直、呈激光状、高回声、延伸至远场。有研究显示，B线对心源性肺水肿有较高的诊断价值，并可预测肺动脉嵌顿压的高低。正常人使用超声动态观察肺组织，可以发现胸膜滑动征，M型超声可以出现沙滩征；而气胸患者由于脏层胸膜和壁层胸膜之间有气体阻碍，超声无法观察到活动的肺组织，表现为胸膜滑动征消失，M型超声出现平流层征。有Meta分析显示，床旁超声诊断气胸的敏感性优于X线，但与操作者的技术有关。国内学者张茂等对135名多发伤

8、患者进行肺部超声检查，对比床旁超声及x线诊断气胸的价值，结果显示超声对诊断气胸的敏感性、阴性预测值和准确性均高于床旁x线。肺栓塞患者由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现胸膜下病变，变现为低回声结节(三角形、圆形、线形或多边形)。一项多中心随机对照研究显示，352名CTPA确诊的肺栓塞患者，采用床旁超声的诊断准确率为70．5％。但是我们通过研究发现