《危重病监护》PPT课件

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1、危重病监护中国人民解放军总医院急诊科孟庆义第一部分基本概念目的危重病人特点：病情变化急骤，潜在生命危险大，致病原因不清；监护的意义：把握病情变化，预防猝死，进一步明确诊断。应用先进技术危重病抢救是关系病人成活的关键步骤，要更为重视的技术力量和设备的投入。溶栓、PTCA、IABP、心脏起搏器；急性脑卒中的选择性溶栓治疗；体外氧合器。呼吸机辅助通气、无创Bip呼吸机；人功肝对急性肝损害的支持治疗；急诊内镜的检查和硬化剂止血；急性肾衰和中毒的透析治疗等。第二部分常见问题1、体位问题体位问题；心肺脑复苏，机械通气，昏迷；胃食道反

2、流；自身输血；倾斜位有助于早期进行活动。以利体位引流或改善通气-灌注比2、生命体征重血压，轻心率，呼吸和体温心率的意义呼吸的意义体温的问题。3、重视三大常规重视便常规；潜血。尿常规：比重、糖、酮体、硝酸盐；血常规：营养、压积；4、胃管损伤及穿孔插入困难的问题与误吸的关系三腔管的影响5、激惹(agitation)定义：动作过多和出现有害动作。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。6、心电监护导联II导联。监

3、护导联的单导特点。心电静止与室颤；伪差。胸前导联、接地、连接。新的导联体系。7、血气分析动静脉差异。标明给氧情况。血气分析中的误差。标本采集。8、生化检查生化检查误差问题标本采集及送检。采集时间的重要性。9、搬运与移动外伤患者使用颈套的必要性院前转运问题脊髓损伤患者的搬运问题对病情变化的评估10、液体选择大出血患者应用高渗盐水问题温度糖、盐、平衡盐的差异。胰岛素的吸附问题。低右的应用。中药制剂的过敏问题。速度与作用的差异（生脉注射液）。硝酸甘油贴膜的应用。11、误吸各种原因导致的意识水平降低，伴有声门或咳嗽反射减退，以及

4、上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）时，可发生误吸。心肺复苏时，胸外按压可将胃内容物挤至咽部而发生。机械通气气囊未充气时。急性上消化道出血亦可发生误吸：据liebler等统计，20例严重上消化道出血中，12例发生肺炎，5例吸入胃内容物，6例需插管行机械通气。酸性胃内容物既可直接损伤肺泡-毛细血管膜，还可诱发肺内炎症，导致化学性肺炎。Jones等研究发现，盐酸和低张盐水吸入后，肺泡-毛细血管膜通透性增加4倍。随胃内容物误吸的细菌，可致继发性肺炎。食物残渣可造成较大气道梗阻，和小片肺不张。误吸时既有弥散障碍，又

5、有通气障碍。Bynum测定了44例误吸1小时内动脉与肺泡氧张力比值：若<0.5,病死率为48%；若>0.5,病死率为14%；说明误吸时气体交换障碍与预后密切相关。预防：机械通气时可放置胃肠减压，使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。体位及喂养。出现误吸，可用适量生理盐水分次进行支气管-肺灌洗。切忌应用碱性液体。12、氧中毒吸入50%氧，1周内出现氧中毒；吸入60%氧，72小时内出现氧中毒；吸入80%氧，36-48小时内出现氧中毒；吸入100%氧，4-12小时内出现氧中毒；吸入200%氧，2-3小时内出现氧中毒；13、横

6、纹肌溶解分为创伤性和非创伤性。创伤性在位于城市中心，周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏死也许加重了药物直接引起的肌肉损伤。横纹肌溶解时患者分解代谢旺盛；如存在持续性高钾血症，高磷血症和高尿酸血症，此时应考虑ARF的诊断。应进行充分的腹膜或血液透析。14、重症监护中生理紊乱衰竭器官的恢复（肺、肾、肝脏等）严重的肌肉废用和虚弱，包括咳嗽、咽反射减弱关节强直麻木、错觉（外周神经疾患）味觉改变；对喜爱的食物没有食欲睡眠节律紊乱心脏和循

7、环失代偿：体位性低血压肺容积减少：轻微活动后呼吸困难医源性：气管狭窄(如重复插管)神经瘫痪(穿刺损伤)疤痕(穿刺和引流)(1)眼部问题危重症患者自我保护粘膜和结膜表面避免受外界刺激的功能会或多或少地遭到损伤。机械通气、使用镇静剂患者经常不能眨眼或完全闭上眼睑。这样可导致泪液分泌减少，抵抗感染能力下降，以及由于正压机械通气使胸内压升高，引起静脉回流减少和眼眶周围水肿。两种常见的眼部疾患是干眼病和暴露性角膜病变。最有效的治疗方法是预防：要保持角膜表面湿润就需经常滴眼药水和使用水凝胶垫或用胶带封闭眼睑。避免结膜水肿的方法包括设

8、置最佳通气方式、抬高病人床头以及避免气管插管的固定带过紧。(2)情绪障碍重症监护病房转出的病人，对于住在重症监护病房仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在没有窗户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。一些病人唯一的印象是噩梦，他们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错