呼吸科_外源性变应性肺泡炎

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1、【疾病名】外源性变应性肺泡炎【英文名】extrinsicallergicalveolitis【缩写】【别名】allergicalveolitis；变应性肺泡炎；外源性过敏性肺泡炎【ICD号】J98.4【概述】外源性变应性肺泡炎(extrinsicallergicalveolitis，EAA)，也称作过敏性肺炎(hypersensitivitypneumonitis，HP)，不过过敏性肺炎一词易与单纯型肺嗜酸性粒细胞增多症(Läffler综合征)相混，因后者也有人叫做过敏性肺炎，应予注意。外源性过敏性肺泡炎是由反复吸入有机粉尘或化学活性物质所引起的免疫介导的肺部疾病，临床主要表现为

2、发热、咳嗽、呼吸困难、低氧血症和全身肌肉及关节酸痛，其基本的病理组织学改变是早期肺间质、肺泡和终末细支气管的弥漫性单核细胞浸润，其后常出现肉芽肿，晚期可发展为肺间质纤维化。此病由Campbell1932年首次报道。【流行病学】目前尚无资料。【病因】本病可由多种不同的抗原物质所引起，但其病理和临床有着相同或类似的表现。已经证实有多种过敏源可引起本病，它们的来源不同，多数为职业性接触抗原而发病。依接触抗原条件的不同，可分别称作农民肺、蔗尘肺、蘑菇工人肺、饲鸽者肺、化学工人肺等。近年来，一些与家庭环境有关的EAA也陆续出现如湿化器肺、空调肺、夏季型肺炎等。导致EAA的抗原大多来源于微生

3、物(如放线菌、细菌、真菌等)、动物、植物、小分子化学物质以及某些药物等。常见的抗原与其来源见表1。【发病机制】吸入的抗原物质是否导致EAA的发生取决于宿主和有机物的性质。到目前为止，还没有一种免疫机制能解释所有的病理和临床表现。1.宿主因素虽然到目前为止还没有找到什么样基因背景的人群容易患EAA，但可以肯定EAA的发生与宿主有密切关系。研究发现，在一定工作环境下，总有一小部分工人会出现EAA症状，其发生率虽然与接触粉尘有关，但经常在5%～20%之间。最近的一项问卷调查发现有8%的养鸽者会出现EAA症状，有7%的农场工人和15%的在污染的空调环境下工作的办公室职员会发生EAA，提示

4、EAA的发生有一定的基因背景。EAA多发生在成人，儿童仅偶然发生。过敏体质不是最重要的决定因素。虽然有些研究提示某些HLA-Ⅱ型抗原如HLA-DR3、DR7和DQW3在一定人群与某些致病原密切相关，但至今还未得到证实。2.有机粉尘有机物进入体内后可产生许多生物学作用，通过直接或间接途径对肺泡上皮细胞产生毒性作用。直接的毒性物质包括具有酶活性的化合物、内毒素、能导致非特异性沉淀素的物质和组胺、某些有机物进入体内后还可以直接激活补体途径，从而导致血管通透性的升高和化学趋化因子的释放，使白细胞向肺内聚集(图1)。有机物可以激活肺泡巨噬细胞，导致细胞因子(如IL-1、TNF-α、PDGF

5、等)、脂氧酶代谢产物、过氧化物和蛋白酶的释放，这些介质现已证实均参与了EAA的发生。Denis等研究发现，不论是试验动物模型还是病人的支气管肺泡灌洗液(BALF)中均有高水平的IL-1和TNF-α的表达，用放线菌抗原刺激的肺泡巨噬细胞在体外也可产生IL-1和TNF-α。如用抗TNF-α抗体中和TNF则可明显抑制试验动物的EAA反应。3.免疫病理机制肥大细胞在EAA的发病机制中起着一定作用，有些学者报道在农民肺的BALF中，肥大细胞数量明显增加，并且疾病的活动性与肺组织切片中肥大细胞数量有关。组织病理学研究发现这些肥大细胞呈脱颗粒状态。在试验性EAA动物模型中，肥大细胞缺陷小鼠EA

6、A病变程度较正常小鼠明显减轻。在人类有症状的农民肺患者肺组织中肥大细胞的数目较无症状的但也同样接触有机物的人明显增加。至于肥大细胞在EAA中数目增加的原因及其在EAA发病机制中的确切作用，目前仍不十分清楚。有学者认为肥大细胞的增加可能与IL-3的刺激有关，其可能的作用是调节炎症反应。Ⅰ型变态反应：虽然农民肺中肥大细胞数目增加，但目前尚无直接证据证明EAA的发生与IgE介导的Ⅰ型变态反应有关。因为这些病人的IgE水平大多正常，嗜酸性粒细胞也不增高，而且在过敏型体质的病人中，EAA的发生率病并不升高。至于有一部分饲鸽者肺患者，当用鸽子的抗原做皮肤过敏试验时，可出现即刻皮肤反应，并且约

7、有10%的病人当吸入这些抗原后可出现哮喘样症状，Muers等认为这种Ⅰ型变态反应可能是由IgG4亚型抗体介导所致，而不是IgE。Ⅱ型变态反应：虽然Wenzel等发现在农民肺患者肺活检组织中的单个核细胞和支气管壁上有Ig和补体的沉着，但到目前为止，也无足够的证据表明EAA与Ⅱ型变态反应有关。Ⅲ型变态反应：Ⅲ型变态反应被认为在EAA发病机制中起重要作用。免疫复合物不仅可以导致炎性细胞因子如IL-1、TNF-α的释放，而且还可以激活肺泡巨噬细胞。但也有一些现象不支持这种假设：①沉淀性抗