《抗心肌缺血药》PPT课件

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1、第31章抗心肌缺血药或抗心绞痛药心脏的血液来自升主动脉的分支左右冠状动脉。冠状动脉的分支垂直穿过心肌，在心内膜下分支成网状。冠状血管在心缩期受压迫，在心舒期供血增加。动脉粥样硬化脂质：胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯冠状动脉发生粥样硬化后，由于管腔狭窄，可使心脏的血液供应减少，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。心绞痛是冠心病的常见症状。心绞痛各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区阵发性绞痛或闷痛，疼痛常放射到左肩和左上肢，一般历时1～5分钟。最常见原因是冠状动脉粥样硬化。疼痛是由缺血缺氧的代谢产物，如乳

2、酸、丙酮酸、组胺、K＋等在心肌内蓄积，刺激感觉神经所引起。心绞痛发生的病理生理机制：①心肌对氧的需要增加②冠状动脉暂时性痉挛心绞痛的分型（1）稳定型心绞痛：最常见，常在劳累或激动时发作。由心外膜冠状动脉粥样硬化性狭窄引起。（2）不稳定型心绞痛：可能发展为心肌梗死或猝死，也可转化为稳定型心绞痛。（3）变异型心绞痛：为自发性心绞痛，休息时也可发生，由冠状动脉痉挛引起。抗心绞痛药物主要作用:增加冠脉供血降低心肌耗氧量影响冠脉血流量的因素：①冠状动脉阻力②灌注压③侧枝循环④心肌舒张时间冠脉的分支垂直穿过心肌，在心内膜下分支成网状。冠脉在心缩期受

3、压迫，心舒期供血增加。心率减慢可相对延长舒张期，增加冠脉血流。影响心肌耗氧量的因素：①心室壁肌张力（与心室容积和心室腔内压力成正比）室壁肌张力越高耗氧越多②分钟射血时间(每搏射血时间×心率)射血时室壁肌张力最大，射血时间越长耗氧越多③心肌收缩性心肌收缩性越强耗氧越多。前负荷：是肌肉在收缩前的初长度。在一定范围内，肌肉初长度增加时，收缩产生的张力也增加。心肌的初长度取决于收缩前进入心室的血液量，或由这些血量在心室内所形成的压力。后负荷：是心肌在收缩后遇到的负荷，后负荷取决于大动脉的血压。抗心绞痛药物的作用（1）舒张冠脉、解除冠脉痉挛或促进

4、侧枝循环的形成来增加冠状动脉供血。（2）舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；舒张小动脉，降低血压，减小后负荷。降低室壁肌张力，减慢心率，降低心肌收缩性而降低心肌耗氧量。（3）改善心肌代谢（4）抑制血小板聚集和抗血栓形成治疗心绞痛的药物：（1）硝酸酯类（2）β受体阻断剂（3）钙通道阻断剂（4）抗血小板和抗血栓形成药（5）其他抗心肌缺血药第一节硝酸酯类硝酸甘油（Nitroglycerin）1846年合成，用于治疗心绞痛已有100多年的历史，目前仍为临床常用药物。是硝酸酯类的代表药物。基本作用松弛血管平滑肌舒张全身静脉和动脉舒张毛细血管后静脉

5、（容量血管,作用最显著）明显舒张较大的冠状动脉血管内皮细胞的功能血管内皮细胞释放NO，NO弥散到平滑肌细胞中，激活鸟甘酸环化酶，使GTP（鸟甘三磷酸）变为cGMP（环鸟甘酸），cGMP又激活依赖cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白轻链去磷酸化，使血管平滑肌舒张。血管内皮细胞硝酸酯类线粒体醛脱氢酶等NO激活鸟甘酸环化酶降钙素基因相关肽释放cGMPGTP激活舒血管cGMP依赖性蛋白激酶降低细胞内Ca2+浓度磷酸化肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链血管平滑肌收缩血管平滑肌舒张松弛血管平滑肌的作用机制动脉粥样硬化患者血管内皮功能紊乱，内皮细胞合成和分泌NO减少

6、，使血管舒张功能减弱。硝酸酯类可在平滑肌细胞内经线粒体醛脱氢酶（LADH2）催化产生NO，舒张血管平滑肌。另外NO能促进降钙素基因相关肽（CGRP）释放，CGRP也使血管平滑肌松弛。药理作用1.降低耗氧量⑴扩张静脉，↓回心血量，↓前负荷、↓心室容积,↓左心室舒张末期压，↓心室壁肌张力。⑵扩张小动脉，↓后负荷,↓平均动脉压，减少左心室作功。2．改善缺血区供血（1）舒张冠脉及侧枝血管，使血液流向缺血区。冠脉狭窄时，缺血区阻力血管因缺氧而舒张，非缺血区阻力相对增高，给药后，可迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区。非缺血区缺血区对照硝酸酯类的

7、效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管2．改善缺血区供血（2）增加心内膜下供血心绞痛发作时，室内压力和室壁肌张力都增高，心内膜下区域缺血最严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末期压，舒张心外膜血管及侧枝血管，缩短射血时间，使血液易从心外膜流往心内膜下缺血区。3.保护缺血心肌细胞动物实验证明，硝酸甘油或其他NO供体能保护缺血心肌细胞缩小心肌梗死面积，减少缺血心肌细胞内肌酸肌酶的释放。体内过程口服，首过效应强，生物利用度8％，不宜口服。舌下含服，口腔粘膜吸收，2~5min起效，3~10min作用达峰值，维持20~30min。生物利用度达80％。透皮贴

8、剂，1次/日，贴皮肤时间不超过8小时。静脉给药。临床应用⒈各型心绞痛中止发作，预防发作。⒉急性心肌梗死减少耗氧量，改善缺血区血液供应，及时应用可缩小梗死面积。⒊充血性心力衰竭降低前后负荷，降低左室充盈压，缓