《流行病学循证医学》PPT课件

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1、第十六章循证医学Evidence-basedmedicine学习目标【掌握】EBM的概念、EBM实践基本步骤【熟悉】防治、病因研究中证据的分级3概述EBM实践的步骤与方法系统综述4目录一、概述谁把医学知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？教科书里的知识是否都是正确的？5医学实践模式：经验61.循证医学的产生一、概述7放血疗法8GeorgeWashington(1732-1799)91816年，AlexanderHamilton336名患病士兵放血组(112名)：35名死亡非放血组(22

2、4名)：6名死亡病死率35/112=31.3%6/224=2.7%医学实践模式：经验基础研究与动物实验随机对照试验：1948101.循证医学的产生延迟有效干预措施使用的典型实例11时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540<1%无推荐/试用80年代中126125<1‰无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍无推荐链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年ArchieCochrane：整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，医

3、学界应着手系统总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践。12ArchieCochrane（1909-1988）ArchieCochrane：应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论，首先提出了系统评价的思想。13ArchieCochrane（1909-1988）1989年一项震惊整个医学界的研究产科使用的226种方法，经临床试验证明：20%有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据I

4、ainChalmers皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，仅2篇显示有效。15161RR利于试验组利于对照组尚不能说明试验组优于对照组试验组优于对照组结局：病死率结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险成效：在欧美得到推广使早产儿死亡率下降30％～50％17TheCochraneCollaboration1992年，Evidence-basedmedicine.Anewapproach

5、toteachingthepracticeofmedicine:医生必须不断地直接从科学研究中学习新知识，必须首先掌握检索、阅读、理解和应用科研报告的能力。181992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993年召开第一届年会，成立Cochrane协作网(TheCochraneCollaboration)19IainChalmers对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？研究证

6、据不存在时如何进行循证决策？20212.经典EBM——循证临床实践“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”——DavidSackett,1996MuirGray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。223.循证医疗卫生决策(evidence-baseddecisionmakinginh

7、ealthcare)MuirGray是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。234.广义的EBM24现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好的证据EBM预防性乳腺切除术预防乳腺癌25AngelinaJolie二、EBM实践的步骤1.确定拟弄清的问题2.全面查找证据3.严格的评价证据4.得出结论，用于决策5.后效评价，与时俱进261.确定拟弄清的问题背景问题一般知识问题词根+动词+疾病或疾病的某方面何时发病？是否有家族史？治疗药

8、物有哪些？27前景问题涉及疾病的转归、与临床决策有关的问题通常包括4个基本成分：PICOP：patientsI/C：intervention/comparisonO：outcomes用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？化疗能否提高癌症病人生存率？28按研究方法按研究类型按用户需要按获得渠道原始研究病因研究供临床医生使用公开发表的二次研究诊断研究供卫生管理者使用灰色文献预防研究在研证据治疗研究网上信息预后研究29（1）证据的分类2