体格检查——胸部检查_执业医师实践技能强化精讲课程讲义（可编辑）

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1、体格检查——胸部检查_执业医师实践技能强化精讲课程讲义第四章　体格检查－－胸部检查　　一胸部视诊　　1胸部的体表标志　　包括骨骼标志垂直线标志自然陷窝肺和胸膜的界限　　1骨性标志　　1胸骨角Louis角胸骨柄与胸骨体的连接处其两侧分别与左右第二肋软骨相连接平气管分叉心房上缘上下纵隔交界第4胸椎下缘　　2肩胛骨被检查者双臂下垂肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙或相当于第8胸椎水平　　3C7棘突最明显的棘突用于计数椎体　　4肋脊角第12肋与脊柱的成角其内为肾脏和输尿管起始部　　2重要的人工划线包括前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛下角

2、线后正中线其中标注锁骨中线时利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点然后用皮尺向下引测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离作为心脏测量的参照　　3胸部陷窝包括腋窝胸骨上窝锁骨上窝等其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位　　4肺和胸膜的界限肺下界最为重要分别位于锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛线第10肋间　　2胸壁胸廓　　1胸壁观察胸壁静脉有无充盈曲张血流方向前胸壁静脉曲张血流方向向下见于上腔静脉阻塞侧胸壁和腹壁静脉曲张血流方向向上见于下腔静脉阻塞观察有无皮疹蜘蛛痣　　2胸廓观察胸廓形态正常胸廓两侧大致对称呈椭圆形前后径左

3、右径约为115　　1异常胸廓①桶状胸前后径左右径≥1同时伴肋间隙增宽见于肺气肿②佝偻病胸为佝偻病所致胸廓改变包括佝偻病串珠漏斗胸鸡胸③脊柱畸形所致胸廓畸形脊柱前凸后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常　　2单侧胸廓形态异常单侧胸廓膨隆见于大量胸腔积液气胸等单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连大面积肺不张肺叶切除术后等　　3呼吸运动呼吸频率和节律呼吸时相　　1呼吸运动　　1正常的呼吸运动胸式呼吸多见于成年女性腹式呼吸多见于成年男性及儿童　　2呼吸运动类型变化及其临床意义①胸式呼吸减弱或消失见于肺及胸膜炎症胸壁或肋骨病变②腹式呼吸减弱或消失见于腹膜炎大量

4、腹水肝脾极度肿大腹腔巨大肿物妊娠　　3呼吸运动强弱变化的临床意义①呼吸浅快见于肺胸膜疾患呼吸肌运动受限膈肌麻痹肠胀气大量腹水②呼吸深快见于剧烈运动情绪激动Kussmaul呼吸　　4两侧呼吸动度变化两侧呼吸动度不对称时呼吸动度弱的一侧往往为病变侧如肺炎胸膜炎胸水气胸等　　2呼吸运动的频率和节律　　1正常人呼吸运动的频率和节律呼吸频率12～20次／分与脉搏之比约为14节律均匀而整齐　　2呼吸运动频率变化①呼吸过快24次／分见于缺氧代谢旺盛in高热②呼吸过缓12次／分见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等　　3呼吸运动节律异常的类型①潮式呼吸间歇性

5、高通气和呼吸暂停周期性交替呼吸暂停持续15～60秒然后呼吸幅度逐渐增加达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停见于药物所致呼吸抑制充血性心力衰竭大脑损害通常在脑皮质水平②间停呼吸呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止见于颅内压增高药物所致呼吸抑制大脑损害通常在延髓水平Kussmaul呼吸呼吸深快见于代谢性酸中毒④叹息样呼吸见于焦虑症或抑郁症等　　3呼吸时相变化　　1吸气相延长主要见于上呼吸道狭窄大气道气管狭窄常常伴有三凹征即吸气时出现胸骨上窝锁骨上窝和肋间隙凹陷为克服吸气阻力吸气时胸腔内负压增加　　2

6、呼气相延长主要见于哮喘COPD常常伴有桶状胸哮鸣音等异常体征急性左心衰竭时亦可出现称为心源性哮喘需与支气管哮喘鉴别　　二胸部触诊　　包括胸廓扩张度语音震颇胸膜摩擦感等检查　　1胸廓扩张度检查者双手放在被检者胸廓前下侧部双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突拇指尖在正中线接触或稍分开嘱患者进行平静呼吸和深呼吸利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧　　2语音震颤检查语音震颤时可采用双手或单手进行检查者用手的尺侧缘放于胸壁嘱患者发低音调yi长音通过单手或双手进行检查由上而下左右对比语音震颤减弱常见于肺气肿大量胸腔积液气

7、胸阻塞性肺不张等增强见于大叶性肺炎实变期接近胸膜的肺内巨大空腔等　　3胸膜摩擦感检查胸膜摩擦感时检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第56肋间嘱被检查者深慢呼吸触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性常见于纤维素性胸膜炎　　三胸部叩诊　　包括对比叩诊肺界叩诊和肺下界移动度等检查　　1对比叩诊主要检查有无异常叩诊音从第二肋间开始左右对比上下对比自上而下逐个肋间进行叩诊叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行正常肺野叩诊呈清音心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音肝脏和心脏部位叩诊呈实音胃泡区叩诊呈鼓音叩诊肺野时若出现浊音实音过清音或鼓音则视为异常叩诊音　　1浊音

8、或实音肺大面积含气量减少或不含气的病变如大叶肺炎肺不张肺肿瘤等胸膜增厚或胸腔积液实音等　　2过清音肺含气量增多如肺气肿肺充气过度哮喘发作　　3鼓音叩诊部位下方为气体所占据主要见于气胸偶见于靠近胸壁的直径3～4cm的空洞或