症状自评量表

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1、安徽省医院感染管理科专兼职人员症状自评量表一、医院基本情况医院等级：二级综合医院医院性质：民营医院医院设置床位数：200张实际开放床位数：200张院感科专职人员人数：1院感科兼职人员人数：0二、个人基本情况性别：女年龄：31岁工龄：10年职称：护师学历：大专院感科专职工作年限：2院感科兼职工作年限：此次调查采取匿名，请各位认真如实填写。谢谢您的合作！指导语：仔细阅读每一条，根据自己最近一星期内的感觉，在相应的方格内划一个“√”。必须逐条填写不可遗漏，每一项只能划一个“√”，不能划两个或更多。自我

2、评定的五个等级：1.无：自觉并无该项问题（症状）；2.轻度：自觉有该问题，但发生得并不频繁；3.中度：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；4.偏重：自觉常有该项症状，其程度为中到严重；5.严重：自觉该症状的频度和强度都十分严重。条目无轻度中度偏重严重1.头痛√2.神经过敏，心中不踏实√3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋√4.头晕或晕倒√5.对异性的兴趣减退√6.对旁人责备求全√7.感到别人能控制您的思想√8.责怪别人制造麻烦√9.忘性大√31.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正√2.容易烦恼和激动

3、√3.胸痛√4.害怕空旷的场所或街道√5.感到自己的精力下降，活动减慢√6.想结束自己的生命√7.听到旁人听不到的声音√8.发抖√9.感到大多数人都不可信任√10.胃口不好√11.容易哭泣√12.同异性相处时感到害羞不自在√13.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您√14.无缘无故地突然感到害怕√15.自己不能控制地大发脾气√16.怕单独出门√17.经常责怪自己√18.腰痛√19.感到难以完成任务√20.感到孤独√21.感到苦闷√22.过分担忧√23.对事物不感兴趣√24.感到害怕√25.您的感情容

4、易受到伤害√26.旁人能知道您的私下想法√27.感到别人不理解您、不同情您√28.感到人们对您不友好，不喜欢您√29.做事必须做得很慢以保证做得正确√30.心跳得很厉害√31.恶心或胃部不舒服√32.感到比不上他人√33.肌肉酸痛√34.感到有人在监视您、谈论您√35.难以入睡√36.做事必须反复检查√37.难以做出决定√38.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车√39.呼吸有困难√40.一阵阵发冷或发热√41.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动√42.脑子变空了√43.身体发麻或刺痛√31.喉咙

5、有梗塞感√2.感到前途没有希望√3.不能集中注意力√4.感到身体的某一部分软弱无力√5.感到紧张或容易紧张√6.感到手或脚发重√7.想到死亡的事√8.吃得太多√9.当别人看着您或谈论您时感到不自在√10.有一些不属于您自己的想法√11.有想打人或伤害他人的冲动√12.醒得太早√13.必须反复洗手、点数√14.睡得不稳不深√15.有想摔坏或破坏东西的想法√16.有一些别人没有的想法√17.感到对别人神经过敏√18.在商店或电影院等人多的地方感到不自在√19.感到任何事情都很困难√20.一阵阵恐惧或

6、惊恐√21.感到公共场合吃东西很不舒服√22.经常与人争论√23.单独一人时神经很紧张√24.别人对您的成绩没有做出恰当的评价√25.即使和别人在一起也感到孤单√26.感到坐立不安心神不定√27.感到自己没有什么价值√28.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的√29.大叫或摔东西√30.害怕会在公共场合晕倒√31.感到别人想占您的便宜√32.为一些有关性的想法而很苦恼√33.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚√34.感到要很快把事情做完√35.感到自己的身体有严重问题√36.从未感到和其他人很亲近

7、√37.感到自己有罪√38.感到自己的脑子有毛病√3