《肝尾状叶外科》PPT课件

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1、肝外科的最后领域尾状叶外科1尾状叶的解剖尾状叶又称Spiegel叶、肝背段,Couinaud分类中的I肝段,位于第一肝门与下腔静脉之间:左：静脉韧带右：与肝右后叶无明显边界前上：中肝静脉背面后：下腔静脉尾叶剖面尾状叶分为左尾叶Spigels叶(SL)和右尾叶右尾叶又分为尾状突（CP）和腔静脉旁部（PP）水平断面冠状面矢状面肝尾叶的血供接受门静脉和肝动脉双重血供，但主要接受门静脉左支和肝左动脉分支的血供，故有明显的左侧优势：①尾状叶动脉：左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％；与肝胆管周围

2、血管丛相连，成为肝脏侧支供血的重要渠道②门静脉：左尾叶门静脉支:来自左门静脉占85．8％；腔静脉旁部门静脉支:主要来自门静脉分叉部和门静脉干；尾状突门静脉支:主要来自右门静脉(占50．5％)肝尾状叶的静脉回流1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短，故称肝短静脉。2肝短静脉可分两组：一组收集左尾叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右尾叶，汇入IVC前壁临床意义：1肝短静脉解剖变异多，数目位置不恒定，在肝切除术中有重要意义2其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉主干后，再汇入下腔静脉，

3、故主肝静脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成门体间侧支循环肝尾叶的胆管引流尾状叶胆管解剖变异较常见：Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出:尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管汇合Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现:3支尾状叶胆管，占44％；2支胆管者，约占26％小结1尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的血液供应，2～3支的胆管引流．多根直接汇至

4、下腔静脉的回流静脉．因而拥有非常有利的再生条件。2尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是一个副肝。3不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病终末期的代偿作用，亦应受到重视。2．1尾状叶与肝内胆管结石尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见的是与其他部位肝内胆管结石同时存在，并存率为60％～90％。多数患者术前均未做出明确诊断。尾状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术的原因之一。肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术前）1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右肝管或肝总管结

5、石的影像重叠，故B超发现左、右肝管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石多不易显示，肝内胆管也不易显影3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊断MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的一系列继发改变有重要诊断价值肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术中）1尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注

6、意。2尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开左肝管横部，就难于看到其开口，更无法取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石的基本原因。术中B超1对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行常规术中B超检查非常必要2影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存在典型的结石光团并伴声影。同时双手触摸尾状叶进行辅助定位。病例中年男性，反复发作上腹痛、发热、黄疸，诊断为胆石病及急性胆管炎,曾行3次胆道手术，最后一次为胆总管切开取石及胆肠Roux－en－Y吻

7、合术。但术后症状并未缓解，仍常有腹痛及发热。此病例诊断为尾状叶胆管残留结石、胆管炎、肝门部结石梗阻。经过抗感染治疗后施行手术。2．2尾状叶代偿，双侧肝内胆管结石晚期功能支撑肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本病理改变是肝萎缩与增生伴同进行双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增生肥大；到了结石病的晚期．增大的尾状叶便成了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压治疗重点：如何维护尾状叶的功能病例女性，62岁，因反复发作上腹痛、发热、黄疸．诊断为肝内外胆管结石，曾施行过3次胆道手术，包括胆囊

8、切除、胆总管切开取石、肝左外叶切除、胆管空Roux–en-Y吻合术近半年来上腹痛及发热发作频次加重病例男，59岁.23年前，胆囊切除，胆肠吻合术11年前，胆总管探查，T管引流术此次，发热10天B超：肝内胆管多发结石3尾状叶与硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的不规则狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。尾状叶有2～3支胆管引流．只要有一支胆管未被阻塞．尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。治疗重点：