压疮患者护理查房

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1、压疮患者的护理查房李君：大家好，最近科室收治了一位压疮患者，今天组织大家进行护理查房，目的是掌握压疮的分期、临床表现和护理措施。下面请主管护士刘华汇报病史。刘华：15床，冯宗凡，男，86岁，因左侧肢体瘫痪8年，背部、臀部等多处皮肤出现溃烂2月，畏寒、发热3天于12月11日入院。8年前，患者因脑梗塞出现左侧肢体瘫痪，一直卧床，2月前，患者背部、臀部及左外踝皮肤出现溃烂，后发现溃疡面积扩大，有明显分泌物，并出现周围皮肤红肿。3天前，患者出现畏寒、发热，神差，伴有咳嗽、咯黄色粘液痰。故今日到我院要求进一步治疗，我科以“压疮伴感染”收住入院，，患者一般情况差，尿失禁。查体：

2、T:36.8℃、P:82次/分、R：20次/分、BP：120/60mmHg。背部见一大小约7x3cm、左臀部见一大小约6.4x4.6cm、左外踝见一大小约3.6x3.4cm三期压疮，有黄色液体流出，创面有白色坏死组织覆盖，周围皮肤红肿明显、压痛。双小腿及足明显水肿，见大量色素沉着，左侧肢体肌力0级。诊断：1、背部、臀部及左踝压疮伴感染2、左侧肢体偏瘫3、高血压病。给予一级护理，清创、抗感染等治疗。患者现一般情况良好，敷料干燥固定。李君：患者因长期卧床，给予q2h翻身。压疮的定义是什么？请刘华回答一下。刘华：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，

3、致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。李君：压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的发生率一般住院病人为3-14%。请罗丹回答一下压疮的病因。罗丹：1、力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg，最长承受时间为2h。包括剪切力、摩擦力、垂直压力。2、局部皮肤刺激。3、石膏绷带和夹板使用不当。4、全身营养不良或水肿。李君：压疮的好发部位有哪些？请马蒙回答一下。马蒙：压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。1.仰卧位如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等

4、，最常发生于骶尾部。2.侧卧位如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。3.俯卧位如面颊、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。4.坐位发生于坐骨结节处。李君：回答的比较全面，压疮危险性的评估包括：老年人、瘦弱及肥胖者、瘫痪和意识不清者、营养不良、贫血及糖尿病患者、水肿及发热病人、疼痛、因医疗护理措施限制不能活动者。压疮的局部评估包括：1.压疮的大小2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染7.疼痛8.braden危险因素评估。压疮怎样分期呢？贾兰：1、淤血红润期（Ⅰ度压疮）：红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改

5、变，及时去除病因可阻止压疮发展。2、炎性浸润期（Ⅱ度压疮）：损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。3、溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成;坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。李君：这个病人现处于浅度溃疡期，存在哪些护理问题及对于压疮的病人应该采取怎样的护理措施呢？张稚琴：护理诊断：1、皮肤完整性受损2、自理缺陷3、营养失调:低于机体需要量4

6、、清理呼吸道低效5、有感染的危险6、有受伤的危险谢孟君：护理措施：1、针对皮肤完整性受损，护理目标：皮肤损伤情况改善，褥疮面积缩小。护理措施：1）予卧防褥气垫床。2）制定翻身时间卡，每2小时翻身一次。3）压疮部位予换药、物理照射治疗隔日一次，促进其愈合。4）使用便器动作轻柔，排便后及时清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁。5）翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查皮肤受压部位及骨突处有无发红、破损。6）给予按摩受压部位，加强皮肤血液循环。7）加强营养，增加蛋白质摄入，增强自身抵抗力。2、针对自理缺陷，护理目标:卧床期间生活需要得到满足。护理措施：1）卧床期间协助病人

7、洗漱、进食、大小便，个人卫生等生活护理。2）信号灯放在病人手边，听到铃响立即给予答复。3）提供餐桌，摇高床头取半坐位就餐。4）每周帮助病人修剪指甲，每日予擦身换清洁衣裤。5）饭前饭后予漱口，保持口腔内清洁舒适，以增加舒适感。3、针对营养失调：低于机体需要量。护理目标:患者饮食量增加。护理措施：1）向家属讲解摄取足够营养对恢复身体健康的重要性。2）指导病人选择高蛋白饮食如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼。3）鼓励家属从家里给病人带喜欢吃的食物。4）遵医嘱给予能全力口服，督促每日分次服用。5）监测记录病人的进食量，评估记录病人有无腹胀情况。6）给病人充分的进餐时间,叮嘱患者细嚼