内科学,循环系统

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1、第一章心力衰竭收缩↓或/和舒张↓→肺循环和/或体循环淤血有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭又称充血性心力衰竭【病因】一、基本病因(一)原发性心肌损害1.缺血性心肌损害AMI2.心肌炎心肌病3.心肌代谢障碍DM(二)心脏负荷过重1.压力负荷(后负荷)过重高血压主狭2.容量负荷(前负荷)过重关闭不全左右分流二、诱因感染心律失常血容量增加过劳激动治疗不当他病【病理生理】一、代偿机制(一)Frank-Starling机制(二)心肌肥厚(三)神经体液的代偿机制1.交感神经兴奋性增强2.RAS激活AngⅡ二、心衰时各种体液因子的

2、改变1.ANPBNP扩血管排钠2.精氨酸加压素抗利尿缩血管3.内皮素缩血管使细胞肥大增生三、关于舒张功能不全顺应性↓充盈障碍见于心肌肥厚：肥厚性心肌病高血压四、心肌损伤和心室重构心室扩大肥厚细胞基质胶原纤维增生即心室重塑【心衰类型】一、左心衰右心衰全心衰二、急性慢性心衰三、收缩性舒张性心衰严重舒张期心衰见于限制型肥厚型心肌病四、心功能的分期与分级分期A期:高危因素倘无心脏病B期:已有器质病变无症状C期:均有D期:特殊干预难治性据自觉Ⅰ级有心脏病活动不受限Ⅱ级体力活动轻度受限Ⅲ级体力活动明显受限Ⅳ级休息时亦有心衰症状6分

3、钟步行试验<150m重度150~425m中度426~550m轻度▲第一节慢性心力衰竭【临床表现】左心衰最常见单纯右心衰较少见一.左心衰肺淤血心排量↓(一)症状1.程度不同呼吸困难①劳力性呼吸困难最早夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸④急性肺水肿2.咳嗽咳痰喀血3.乏力疲倦头晕心慌4.少尿肾功↓(二)体征1.肺部湿性啰音2.心脏扩大奔马律二、右心衰(一)症状1.消化道症状胃肠道肝淤血腹胀食欲↓恶心呕吐2.劳力性呼吸困难(二)体征1.水肿低垂2.肝颈征颈静脉充盈怒张3.肝大4.心脏体征三、全心衰竭【实验室检查】一X线心影大小外形肺

4、淤血二、UCG1.心腔大小瓣膜结构功能2.估计心功能收缩舒张三.核素四.血流动力学【诊断和鉴别诊断】一、诊断二、鉴别诊断1.支气管哮喘2.心包积液缩窄性心包炎3.肝硬化腹水【治疗】一、病因治疗1.基本病因介入手术2.消除诱因二、一般治疗1.休息2.限钠三、药物治疗1.利尿最常用从小量始①噻嗪类双克25mgqod②袢利尿剂速尿③保钾利尿剂螺内酯20mgtid氨苯喋定50~100mgqod阿米洛利5~10mgbid2.ACEIARBACEI禁用于肾衰妊娠哺乳忌用肾A狭窄高KCr>225μmol/L低血压3.强心剂(1)洋地

5、黄类1)药理作用①正性肌力作用②电生理作用抑制传导房室交接区③迷走神经兴奋作用2)洋地黄制剂的选择①地高辛0.125~0.25mgqd②毛花苷丙(西地兰)0.2~0.4mg稀释iv③毒毛花苷K0.25mg稀释iv3)洋地黄适应症心衰心腔扩大房颤慎用肺心病禁用肥厚型心肌病4)洋地黄中毒及其处理①洋地黄中毒表现Ⅰ各类心律失常室早最常见二联律AVBⅡ胃肠道恶心呕吐Ⅲ中枢神经系统视力模糊黄视倦怠②中毒处理Ⅰ停药Ⅱ快速性K↓则补K若不低利多卡因或苯妥英钠禁用电复律Ⅲ缓慢性AVB阿托品0.5~1mgiv不需起搏(2)肾上腺素受体兴

6、奋剂多巴胺多巴酚丁胺ivgtt4.βRB慎用5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯6.硝酸脂CCB◇慢性收缩性心力衰竭治疗小结按心功能分级：Ⅰ级控制危险因素ACEIⅡ级ACEI利尿剂βRB用或不用地高辛ⅢACEI利尿剂βRB地高辛ⅣACEI利尿剂地高辛螺内酯稳定后慎用βRB☆(四)舒张性心衰的治疗1.βRB2.CCB3.ACEI4.硝酸盐或利尿剂5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄(五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗潜在诱因风湿甲亢HF起搏器移植▲第二节急性左心衰【病因病机】心排量急剧降低肺静脉压升高肺水肿1.AMI乳头肌

7、断裂2.瓣膜穿孔腱索断裂3.快速严重缓慢心律失常【临床表现】1.突发呼吸困难端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰烦躁2.两肺满布湿性啰音哮鸣音奔马律【诊断鉴别诊断】【治疗】1.坐位双腿下垂2.吸氧高流量面罩消泡剂(50%酒精)无创呼吸3.快速利尿速尿40mgiv4.血管扩张剂(1)硝普纳50mg+500mlivdrip6~8d/min测血压(2)利其丁（酚妥拉明）20~40mg+250mlivdrip6~8d/min测血压(3)硝酸甘油5~10mg+100~250mlivdrip监测血压5.西地兰0.4mg+20mliv6.氨茶碱

8、0.25+40mliv7.吗啡5~10mgiv慢8.机械辅助IABP第二章心律失常【心脏传导系统的解剖】冲动形成与传导的特殊心肌窦房结结间束房室结希氏束左右束支普氏纤维【心律失常的分类】一、冲动形成异常(一)窦性心律失常过速过缓不齐停搏(二)异位心率1.被动异位心率逸搏心律2.主动性异位心率早搏过速扑动颤动二、冲动传导异常1.生理