县级医院服务能力调查表(定稿)

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1、附件县医院服务能力调查表填报单位：　省　　（市）　　县（县级市）　　　　医院　　负责人　　　　填表人：　　　　_联系电话：　　　　　　　　　填报日期：　　年　月　日填报说明：医院调查时落实专人负责组织填报，先打印纸质版分部门安排人员填报，填报完成后经医院主要负责人审核，再在调查表电子版本上填报。在“一、县医院基本信息”和“五、可开展的医疗技术项目”内容填写时对选择项用标黑加粗方式标注：如“□综合”。在“四、2013年医院科室设置情况”内容填写时对县医院自身开设的对选择项标黑加粗标注，如“□03．内科”。通过万名医师支援农村

2、卫生工程或城乡对口支援后帮助开设的对选择项标红加粗标注。如“□04.08整形外科专业”。完成全部填报后最后同时将电子版在规定时间内报当地卫生局和市卫生局。一、县医院基本信息1县2013年常住人口数量_____________万人，县国民生产总值_____________万元。2医院类型：□综合；□专科，请填写专科类型___________3医院级别：□二甲；□二乙；□三甲；□三乙；□三级综合4医院性质：□公立医院；□民营医院；□合资医院5本机构营利性质□营利性；□非营利性6本医院是否是县医院改革试点机构？□是；□否7本医院

3、实行了下列哪些改革：□岗位聘用制；□人员绩效工资制；□药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线；□药品零差率销售；□社区首诊制；□其他_________8本医院是否有城市三级医院对口支援？□是；□否，支援医院名称:___________7二、县医院基本业务情况序号指标2013年2014年至今1.1编制人数1.2年平均在岗职工数1.2.1其中：执业（助理）医师数1.2.1.1其中：高级职称数1.2.1.2本科及以上学历数1.2.2注册护士数1.2.2.1其中：大专及以上学历数1.3平均离退休职工数2.1医院建筑面积2.1.1

4、医疗业务用房面积（平方米）2.2编制床位数2.3年平均开放床位数3诊疗人次数（万人）3.1门急诊人次数（万人）4出院人数（人）4.1住院总天数4.2住院患者死亡人数4.3住院患者感染人次5年手术量5.1其中：住院手术例数5.2无菌手术感染例数6.1入出院诊断符合率（%）6.2手术前后诊断符合率（%）6.3病理诊断与临床诊断的符合率（%）7.1.1接收从上级医院转诊病人数7.1.2接收从下级医疗机构转诊病人数7.2.1向上级医院转诊病人数77.2.1向下级医疗机构转诊病人数8.1收治病种种类数量8.2开展临床路径的病种数8.

5、3开展手术及操作的种类（种）8.3.1传统手术例数8.3.2微创（指内镜手术）手术例数8.3.3放射介入手术例数8.3.4心血管介入手术例数8.4血液透析例数9.1万元以上设备总价值（万元）9.1.1MRI的设备价值（万元）9.1.2CT的设备价值（万元）9.2万元以上设备数（套）9.2.150-99.99万元设备数（套）9.2.2100万元以上设备数（套）1内项目，所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员；无统计资料请填“—”，统计数值为零请填“0”。1.2.1执业（助理）医师，指《医师执业证》“级别”为“执业

6、医师（或执业助理医师）”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。8内项目，疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码三、医院经营情况序号指标2013年2014年至今医院收入情况收入总体情况1收入总计（万元）1.1财政补助收入（万元）1.2医疗收入（万元）（不含药品收入）1.2.1门诊收入（万元）1.2.2住院收入（万元）71.3药品收入（万元）1.3.1门诊收入（万元）1.3.2住院收入（万元）1.4

7、其他收入保险筹资来源2.1来自职工医疗保险的收入总量（万元）2.2来自居民医疗保险的收入总量（万元）2.3来自新农合的收入总量（万元）医院支出情况3支出总计（万元）3.1医疗支出（万元）3.1.1卫生材料费（万元）3.2药品支出（万元）3.2.1药品费（万元）3.3财政专项支出（万元）3.3.1基本建设资金支出（万元）3.4人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金）（万元）3.5其他支出合计（万元）资产负债情况4.1总资产（万元）4.1.1固定资产（万元）4.2总负债（万元）4.3净资产（万元）7四、2013年

8、医院科室设置情况（C）（本栏填写2013年12月31日的实有情况）说明：本栏学科与卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》保持一致。所谓“已设置”的一级、二级临床诊疗科目是指在《医疗机构申请执业登记注册书》的“医疗机构诊疗科目申报表”填报了的。7D1已设置的一级临床诊疗科目:□√01．预防保健科□√03．内