肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南

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1、万方数据空堡囱型苤圭!Q!!生!旦苤!!鲞筮!塑￡!堕』!!!!婴丛型：』塑!!盟!!!!：y!!：ii：塑!：!肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会消化内镜学分会一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和／或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张(gastroesophagealvarices，GOV)、食管胃静脉曲张破裂出血(eso

2、phagogastricvaricealbleeding，EVB)和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》¨。。近7年来，国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得一定进展。许多随机对照研究更新了EVB的处理方法，发表了2008年的苏格兰校际指南网络(SIGN)、2012年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南和2015年英国指南及BavenoVI‘2。等。此外，有

3、关患者教育、基础治疗、如何降低内镜治疗后再出血率，以及术前术后的评估(包括肝功能、门静脉高压及侧支循环)等对治疗方案选择的影响，也是临床存在的突出问题。本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。本指南中的证据等级分为A、B、C3个级别，推荐等级分为1级和2级两个级别(表1)。二、基本概念(

4、一)EVB的治疗目的包括：(1)预防首次EVB(一级预防)；(2)控制急性EVB；(3)预防再次EVB(二级预防)；(4)改善肝脏功能储备。(二)EVB和再出血1．EVB的诊断：出血12～24h内进行食管胃十二指肠镜(es叩hagogastroduodenosc叩y，EGD，简称胃镜)检查是诊断DOI：10．3760／cma．j．issn．0578-1426．2016．01．015通信作者：魏来，北京大学人民医院感染科，100044Email：weilai@pkuphedu．CFI·57．标准与讨论．EVB的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)，或在未发现其

5、他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头’2。胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性‘“。一个包含了9项研究、631例患者的Meta分析显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83％和85％L4j，另一个包含了16项研究的Meta分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84．8％和84．3％LsJ，其中仅1项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想，预测精度目前

6、尚不满意。内镜超声(endoscopicultrasound，EUS)可在内镜检查的基础上提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率’⋯。腹部超声检查结果可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。多排螺旋cT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法‘“，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。”。cT门静脉血管成像(cTportography，CTP)可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，与胃镜检查在GOV诊断方面具有一致性’91，对孤立胃静脉曲张(isolatedgastricvarices，IGV)也是一种有效的筛

7、查和治疗效果评估的工具¨⋯。在GOV分级方面，cT检查与内镜检查结果间尚不具有很好的相关性。“。。磁共振血管成像(magneticresonanceangiography，MRA)能较好地显示门静脉系统解剖图像。”。，磁共振弹性成像(magneticresonanceelastography，MRE)和动态增强磁共振成像(dynamiccontrastmaterial．enhancedMR，DCEMR)等技术均可用于预测GOV。”J。肝弹性检测结果与肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregrad