城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷

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1、城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷问卷编码：□□□□□□□□□调查日期：□□□□年□□月□□日调查员（签名）：督导员（签名）：结果调查：1）完成2）拒绝访问3）部分完成（原因）：调查地点：_________省市区街道□□□□□一、调查对象的基本情况1、性别：①男②女□2、年龄：周岁□□3、文化程度：①文盲半文盲②小学③初中□④高中/职高/中专⑤大专及以上4、民族：①汉②其他(注明)_________□5、婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶□④离异⑤其它6、职业：①国家机关、党群组织、企事业单位管理者□②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业和服务业人员

2、⑤制造、生产、运输和有关人员⑥农、林、牧、鱼、水利业生产人员⑦生产运输设备操作人员⑧学生⑨离退休人员⑩其它（注明）__________7、你的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上）□8、去年，你的家庭人均年收入是：□①<1000元②1000-1999元③2000-4999元④5000-9999元⑤20000以上⑥不清楚二、健康知识1、您知道健康的生活方式包括哪些内容吗？（可多选）□□□□□①戒烟、限酒②平衡膳食③心胸开阔④多吃保健品、营养品⑤控制体重⑥多吃多睡⑦经常运动⑧其他2、下列哪种方式控制体重最为适宜？□A．少吃肉类，多吃蔬菜B.

3、合理膳食，规律运动C．吃减肥茶，减肥药D.不知道3、一个人每天应该摄入多少盐为宜？□A．不超过6克B.不超过10克C.不超过12克D.不知道4、日常饮食偏咸容易患哪种疾病？□A．肝炎B.高血压C.肾炎D.不知道5、35岁以上人群至少多长时间需要测量一次血压？□A．每季度一次B.每半年一次C．每年一次D．不知道6、为了能及早发现、治疗疾病，你认为应当多长时间进行一次体检？□A．1年B.2年C.3年D.不知道7、你认为被动吸烟(即吸入吸烟者呼出的烟雾)对人的健康是否有害？□A．有害B．无害C．不知道8、婚前检查对于你和你的家人健康有没有好处？□A．有好处B

4、．没有好处C．说不清D．不知道9、你知道国家对肺结核病人有免费治疗的政策吗？□政策吗？A．知道B．不知道10、长期吸烟的人戒烟后部分人会出现身体不适，是否应继续坚持呢？A．应该坚持B.不坚持C.不知道11、您知道哪些途径可以感染上艾滋病？（可多选）□□□□□□A．血液传播B.母婴传播C.空气传播D．握手等正常交往E．性传播F.不知道12、你是通过哪些途径获得健康知识的？A．报纸、杂志、书籍B．电视、网络、广播、C．讲座、咨询、访谈、健康教育课堂D．宣传单、折页、小册子E．朋友、同伴的宣传F.医生G．其它三、健康行为1、在过去的30天内你是否吸过烟?□①

5、每天至少吸1支②每周至少吸1支③每周不足1支④未吸（请转至第3题）2、你是否曾经戒烟？□①是②否③从不吸烟3、你是否喝酒？①是（请继续）②否（请转至第5题）□4、你通常多长时间喝一次酒？□①每周3-4次②每周1-2次③每2周1次或更长时间5、近一年来你测量过血压吗？①测量过②没测过□6、半年来，您参加的体育锻炼或健身活动是什么？□①都不参加（跳问21）②走、慢跑、太极拳类③健美操、舞蹈类④器械运动⑤球类运动⑥游泳⑦广播体操⑧其它7、近一年内你是否参加过健康体检?□①是②否8、你一般多长时间更换一次牙刷？□①1个月②2个月③3个月④不定期9、你家做饭用的

6、刀和菜板是生、熟分开的吗？①是②不是说明：1．调查对象：在调查地居住半年以上的15-60岁常住人口，包括从外地到本地来打工的人口。2．调查方法：调查员需经过统一培训,由经过培训的调查员一对一询问后填写完成。