学生责任意识问卷表

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1、1—7年级学生“责任意识”的现状调查表说明1、本课题组对当前我县中小学生的责任意识和与相对应的行为情况以调查问卷和座谈会的形式开展调研。调查从对自我、对父母、对他人、对集体、对社会及对国家等几个维度进行，依据不同年龄段的特点，分1——2年级3——6年级和7年级三段进行调查。小学采用A表。1—2年级学生在老师的指导下，完成“对自己、对父母”二个维度的问卷；3——6年级学生完成“对自己、对父母、对他人、对集体”四个维度的问卷；中学采用C表。具体如下： 学校学生自我责任意识小学问卷A表亲爱的同学：这只是一份不记名的测试卷，老师希望通过它知道同学们在日常行为方面有什么想法？

2、并尽力帮助你们。这份资料只供老师参考的，内容绝对保密。请你根据下列问题，按照平常实际情况，或真实想法在符合自己的选项中打“√”即可。谢谢你的合作！对自己：1、你能每天按时独立完成作业吗？（　　 ）　A、能　  　Ｂ、基本能　　 C、不能2、你能自己整理学习生活用品吗?　(　　　)　A、能　　 Ｂ、基本能　　　C、不能3、当自己做错了事情，你能够主动认错、改正吗？（　　 ）A、能　  　Ｂ、基本能　　 C、不能4、你能积极参加体育锻炼吗？（　　  ）A、能　  　Ｂ、基本能　　 C、不能5、你每天能按时睡觉，按时起床吗？（）A、能　  　Ｂ、基本能　　 C、不能对父母

3、：6、你知道父母的生日吗？（　　 ）A.知道　 B.不知道 7、吃东西时是否会想到给父母留一份？ （　　 ）A.会想到　 B.很少想到　　　C.从没想到8、父母不爱吃和爱吃的东西，你都知道吗？（　　 ）A.都知道　 B.好像有印象　　C.从来没注意9、你在家会帮父母做力所能及的家务吗？(　　　　)A.会经常帮助父母　 B.偶尔做　 C.从不，我只管学习10、你平常向父母提要求，父母没满足你的要求时会（）A、无理取闹B、会根据情况理解父母对他人：11、答应别人的事你会努力做到吗？（　  ）  A、会　　　B、有时会　　　C、不会12、老师身体不舒服，吗？（　　 ）  

4、A、会　　　B、有时会　　　C、不会13、同学遇到困难时，你会（　　 ）A.经常帮助他（她）们　 B.偶尔帮助　 C.从不理睬别人的事14、在公共场所，遇到拥挤时你会（　　　）A．主动给老、弱、病、残者让座。B.有时候让　　C.不让说明原因：　　　　　　　　　　　　　 15、做好事时，被别人误解了，你会？（）1.跟他（她）解释2.想办法报服他（她）3、只要是正确的不管别人怎说对集体：16、你会积极参加学校或班级组织的各种活动吗？（　　 ）　　A、会　　　B、有时会　　　C、不会17、你能遵守学校纪律吗？（　  ）　　A、能　　 Ｂ、基本能　　　C、不能18、你能珍惜

5、集体荣誉，维护集体利益吗？（　　　 ）　 A、能　　 Ｂ、基本能　　　C、不能19、你平时能爱护公物，见到垃圾主动捡，自己用过的废物投入垃圾箱。（　 ）　　A、能做到　　B、基本能　 C、不能做到20、你能遵守公共场所秩序吗？（　　）A、能　　B、基本能　 C、不能学校学生自我责任意识小学问卷B表各位家长：你们好！为了全面地了解您的孩子的日常行为方面，为学校教育提供帮助，请您根据下面问题，对您的孩子的表现作个评价。并把合适的选项用填在括号里。谢谢您的合作！1、您的孩子能每天按时独立完成作业吗？（） A、能　Ｂ、基本能C、不能2、您的孩子可以自己整理学习生活用品吗?(

6、) A、能Ｂ、基本能C、能3、您的孩子因为自己的原因造成的过失你能够主动认错、改正吗？（） A、能　Ｂ、基本能C、不能4、您的孩子能积极参加体育锻炼吗？（） A、能　Ｂ、基本能C、不能5、您的孩子答应别人的事你会努力做到吗？（） A、会B、有时会C、不会6、您的孩子平时对你关心、对父母孝敬吗？（） A、会B、有时会C、不会7、您的孩子会尊重关心老师吗？（） A、会B、有时会C、不会8、您的孩子别人的事会帮着做吗？（） A、会B、有时会C、不会9、您的孩子能团结同学吗？（）    A、能B、有时会C、不能10、您的孩子会积极参加学校组织的各种活动吗？（）    A、会

7、B、有时会C、不会11、您的孩子能遵守学校纪律吗？（）       A、能Ｂ、基本能C、能12、您的孩子能珍惜集体荣誉，维护集体利益吗？（）       A、能Ｂ、基本能C、能13、您的孩子会积极做力所能及的家务吗？（）       A、会B、有时会C、不会14、您的孩子能认真完成父母交给的任务吗？（）A、能Ｂ、基本能C、不能15、您的孩子自己用过的废物能投入垃圾箱吗？（）       A、能B、基本能C、不能16、能遵守公共场所秩序吗？（）       A、能B、基本能C、不能学校学生自我责任意识问卷C表亲爱的同学：这只是一份不记名的测试卷，老师希望通过它知道