独生子女家庭老年人生活状况调查A卷-老人问卷

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1、独生子女家庭老年人生活状况调查A卷-老人问卷您好：我们是河南省独生子女家庭老年人养老状况课题组的调查员。为了更好地了解当前独生子女家庭老年人的养老状况，我们将对部分独生子女家庭的生活状况和养老意愿进行一次较深入的调查。衷心恳请您的协助，您所讲的内容，我们将严格遵守保密，而且调查表上没有您的姓名和家庭地址，请您放心。衷心感谢您的配合。一、个人和家庭的基本情况（请直接在选择的答案前面打“√”）A1、您的性别1、男2、女A2、您的出生年月：_1940___年___5__月A3、您出生在本地吗？1、是2、否A4、您的文化程度1、小学及以下2、初中/技校3、高中/中专/中职4、大专/高职

2、5、大学本科及以上A5、您目前的婚姻状况1、从未结过婚2、有配偶请直接回答A8题3、离婚，且目前是单身4、丧偶（丧偶时您的年龄是______周岁）A6、您的配偶的出生年月：_1945__年___3___月A7、您的配偶是否离/退休1、是2、否3、不能享受离/退休待遇A8、您的孩子是1、儿子2、女儿A9、您目前与谁同住？（可多选，请在选项前面的序号上画“√”，并在小框内填写该类成员的人数）1、配偶……………………………………………□2、儿子与媳妇……………………………………□3、女儿与女婿……………………………………□4、孙子女…………………………………………□5、孙子女配偶……

3、………………………………□6、兄弟姐妹………………………………………□7、父母或岳父母…………………………………□8、其他（请注明：____________）……………□A10、如果您有子女，他/她的性别、年龄、文化程度、婚姻、就业和收入状况如何？A10-1性别1、男2、女A10-2婚姻状况1、未婚2、有配偶3、离婚且目前单身4、丧偶A10-3文化程度1、小学及以下2、初中/技校3、高中/中专/中职4、大专/高职5、大学本科及以上A10-4职业1、国家机关企事业单位负责人2、各类专业技术人员3、办事人员和有关人员4、商业服务业人员5、农林牧渔水利生产人员6、生产运输设备操作人员

4、7、军人8、不便分类的其他职业A10-5年收入1、五千以下2、五千到一万3、一万到一万五4、一万五到两万5、两万到两万五6、两万五到三万7、三万到三万五8、三万五到四万9、四万以上A11、如果您有子女，并且他/她现在与您分开居住，请问他/她（包括儿媳妇/女婿）在2010年12月里多久与您联系一次（如打电话）或看您一次？1、一周一次2、一周几次3、一月一次4、一月几次5、好几个月一次二、收入状况B1、您现在是否领取养老金？1、可领取城镇基本养老金，并已退（离）休2、可领取城镇基本养老金，但还没有退（离）休——请直接回答B2题3、可领取城镇养老补贴或社会救助——请直接回答B3题4、

5、不能享受任何养老待遇和社会救助——请直接回答B3题B1-1、您退（离）休前主要从事什么具体工作？______________________________________B1-2、您退（离）休后是否从事有收入的工作？______________________________________B2、您现在是做什么有收入的具体工作？_______做生意____________B3、您现在的主要经济来源是1、离/退休金2、未退（离）休时的工作收入3、退（离）休后再工作的收入4、配偶扶养5、子女与孙辈赡养6、其他亲属扶养7、社会救助8、其他收入____________________

6、__B4、您2010年平均每个月的收入有多少？1、400元以下2、400—7003、700—10004、1000—13005、1300以上B5、您觉得自己目前的经济状况如何？1、很宽裕2、比较宽裕3、一般4、比较困难5、很困难6、不知道B6、目前您在生活上帮助子女做些什么事情？（请在选项后面的方框里填上序号）0—不帮助1——较少帮助2——较多帮助3——不适合做饭2……………………□洗衣服1…………………□料理家务2………………□在生活上照顾孙辈2………□在学习上照顾孙辈3………□其他（请注明：__________________________）B7、如果政策允许的话，您希望自

7、己的子女最好生育几个孩子？最好是男孩还是女孩？1、不要孩子2、一个孩子，不分男女3、一个男孩4、一个女孩5、两个孩子，不分男女6、一个男孩，一个女孩7、两个男孩8、两个女孩9、三个孩子或更多10、都可以11、不知道三、健康状况C1、您目前的健康状况如何？1、很好2、较好3、一般4、不太好5、不好C2、您是否有下边一些经医生确诊的疾病（可多选，请在选项前面的序号上画“√”）1、高血压2、冠心病3、脑中风4、糖尿病5、老年慢性支气管炎6、癌症7、前列腺炎8、骨关节炎9、骨折10、其他：_____