调查问卷附件二

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1、调研活动的前期工作：1.分配好每组调查组的工作，确定调查对象；2.问卷、工作证等的准备；3.走访前先了解当地的住宅分布，风俗习惯等。活动当天：1.集合所有参加调研的实践队员，按事先的安排开展各自的工作。2.事前准备：宣传单、调查问卷、每小组准备的小礼物。3.走访调查，做好各种文字，图片和录像记录。4.给小孩送上小礼物。活动后期：1.把小组内的所有调研资料汇总，进行讨论和分工，集体撰写一份关于主题的完整调研报告，之后再进行讨论修改。2.把调研报告发布到校内宣传栏，网站以及反馈给当地政府有关部门，并和

2、当地政府取得联系，就如何改善当地的生活、教育和医疗卫生状况等提出相关建议和意见。3.整理活动期间的日记，存档起来，作为我们活动的凭证和后人借鉴的依据。注意及操作：1.走访对象：当地村民、小孩。每个家庭15-20分钟，四组每组负责10至20个家庭。2.自我介绍包括来处、目的（最好用幽默性语言，在这过程中对家访对象的家庭情况进行观察或需要帮忙的家庭时间可以延长。）注意对村民的称呼，建议按辈分称呼，队员要秉持“文明礼貌，优质服务”的原则。以平等亲善的态度对待每位村民。尊重村民的隐私及其意愿。3.结合自己

3、的专长和据实际情况向被访者介绍有用的家庭常识和保健（根据家里老小的情况或病例等选择性介绍、哪些水果吃对身体有好处，哪汤更消疲劳等）预防和处理感冒的小知识，对常见病的处理如风湿，腹泻，抽搐。让被访家庭感受到我们的真诚和我们的爱心，并根据实际付诸行动，如为老人按摩、教小孩子功课、为村民做些活等。4.适当的时候发送我们活动的小礼物给小朋友，向村民宣传我们此行的服务流程，并做问卷调查。经费预算：物品单价*数量总价调查问卷0.4元*200份80元小礼品（糖)1元*200份200元总计280元附：广州中医药大

4、学中药学院2010年寒假志愿者服务一条街社会实践调查问卷广州中医药大学中药学院诚济服务队医疗、医改等问题一直以来都备受关注，在改革开放61周年之际，广州中医药大学中药学院诚济服务队为此来到贵地开展问卷调查，恳请您认真填写本问卷，请在选中的选项上打√，真心感谢您的支持！社会主义农村新型合作医疗制度发展状况调查问卷一、居民的基本情况1、您的性别（1）、男（2）、女2、您的年龄（1）、16—25岁（2）、26—35岁（3）、36—45岁（4）、46—55岁（5）、56—65岁（6）、66岁以上您的职业（

5、1）党政工作人员（2）工人（3）个体经营（4）农民（5）其他3、家庭每月的总收入约为￥_______4、家庭结构为（1）四世同堂（2）三代户（3）二代户（4）其他二、新型合作医疗发展实施状况1、您听说过新型农村合作医疗吗？（1）听说过（2）没听说过2、您办理新型农村合作医疗了吗？（1）办了（2）没办3、您认为新型农村合作医疗能缓解你们的“看病难，看病贵”的问题吗？（1）能（2）不能（3）一般4、您身边的亲人或朋友是不是都办了新型农村合作医疗？（1）是的（2）不是5、您了解你们家附近的新型合作医疗的

6、定点机构有几个吗？（1）了解（2）不太清楚6、您对这些定点机构的服务满意吗？（1）满意（2）一般（3）不满意（4）很不满意7、你认为农民是否有必要参加新型农村合作医疗？（1）是（2）否8、您参加新型农村合作医疗的原因有哪些？（1）出于对政府的信任（2）希望从中得到实惠（3）自己或家庭需要有份医疗保障（4）随大流，看到别人加入，自己也加入（5）被迫加入（6）其他9、你对国家实施农村新型合作医疗的用意了解吗？（1）知道（2）知道一点（3）不清楚（4）不理解10、您经常使用您的合作医疗证吗？（1）是的（

7、2）不是11、假如您的合作医疗上的费用，到年底还没用完，你会怎么做？（1）不管它（2）立刻把它花完12、你认为农村新型合作医疗的个人费用高不高？（1）一般（2）高13、明年你还会加入合作医疗吗？（1）会的（2）看情况（3）不会14、你觉得你们村的定点医疗机构数目少不少？（1）严重不够（2）还可以（3）正好（4）很充足15您觉得拿着医疗本去看病，医生会不会故意报高药价？（1）会，我都遇见过（2）不会（3）不太清楚16、你们村委在宣传新型合作医疗制度上，做的怎样？（1）很好（2）很不好（3）一般我们的

8、调查结束了，再次向您表示感谢！您对我们的调查有什么建议，意见和要求，欢迎写在下面。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织，引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以“大病统筹”为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。是我国农民资金创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。调查问卷社会主义农村新型合作医疗制度发展状况调查问卷农民朋友：您好！我是广州中医药大学的学生