问卷调查模板

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1、新型农村合作医疗群众调查问卷(1)农民朋友们:你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁3．家庭人口是（）个4．家庭年收入（）元A、〈5000元B、5000元～１万C、１万～２万D、〉２万5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院7．村里有没有相应的

2、合作医疗保险宣传A、有，很全面，而且是持续性的B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没有过D、不知道8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？A、村委会宣传B、邻居说的C、政府宣传海报D、其他9、为什么会参与新农村合作医疗呢?A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多B、认真读过文件，觉得值得C、亲戚朋友介绍D、没有参加其他的保险10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。B、有点复杂，但是可以接受。C、很简单，非常方便。D、不知道新型农村合作医疗群众调查问卷(2)农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合

3、作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。-6-1、性别：Ａ.男Ｂ.女2、年龄（）岁。3、家庭人口是（）个。4、家庭年收入（）元。A、〈5000元B、5000元－1万C、1万～2万D、〉2万5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样A、很好B、一般C、较差D、很差6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传A、有，很全面，而且是持续性的B、有，只有在投保的时候做过宣传C、从来没

4、有过D、不知道8、你没有参加合作医疗的原因是A、经济负担重B、身体健康没必要C、不知道有这回事D、报销手续繁琐且报销太少E、已经参加其他的9、您打算参加新型农村合作医疗吗？A、参加B、不参加C、不清楚10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？A、有B、无11、若有，原因是（）：A、可由其它途径得到药品B、自我治疗C、自认为病轻D、没有时间E、经济困难F、医疗服务差G、其它感谢您的合作！对聋哑儿童受教育情况的调查问卷（老师问卷）[指导语]以下问题是关于聋哑儿童受教育情况的调查，请根据您的理解和认识依次认真作答，注意避免漏答。谢谢合作!您的性别：①男②女　您的年龄：①

5、20岁以下②20～35岁③35～45岁④45岁以上您的学历：①小学及以下②初中③中专及高中④大专、大学及以上　您来自：①农村②城镇您的婚姻状况：①在婚②未婚③离婚-6-1.您认为湛江市特殊教育学校的教育状况怎么样？（）A.很好B.较好C.一般D.不好2.您觉得您学校教育的硬件设施怎么样？（） A.很好B.较好C.一般D.不好3.您认为现有的聋哑儿童教育需要哪方面的改进？（）（可多选）A.需要增设专业B.扩大招生C.提高教学质量D.改善学校办学条件E.其他4.您认为孩子的将来取决于:（）（可多选）A.命中注定B.教育   C.生活环境  D.父母影响  E.自身奋斗F.其

6、他5.您认为家庭教育、学校教育、社会教育在聋哑儿童教育中最重要的是？（）A.家庭教育B.学校教育C.社会教育D.一样重要E.都不重要6.您认为学校教育对聋哑儿童的哪些方面意义更大？（）（可多选）A.性格的形成B.学习习惯的培养C.知识的获得D.道德的形成E.其他7.您觉得聋哑学生将来的最理想的职业是什么？（）A.老师B.车间工人C.绘画家或书法家D.运动员E.手工艺F.按摩师G.做生意I.其他8.您学校有心理健康教育教师多少人？（）A.0B.1C.2D.3人或以上9.当您的聋哑学生遇到较严重的心理问题时，您是怎么解决的？（）（可多选）A.耐心为其做心理辅导B.通过同学帮

7、忙C.直接通知其父母D.让学生自己解决E.其他10.您教的聋哑学生中有厌学情绪的吗？（）A.基本上都有B.一半学生有C.极少数学生有D.没有11.您觉得聋哑学校的生活条件，生活设施怎样？（）A.很好B.较好C.一般D.不好12.您觉得特殊教育学校的饭堂伙食质量怎样？需要改善吗？（）A.很好，不需要改善B.较好，希望能改善C.一般，需要加大力度改善D.不好，急需改善E.不清楚13.饭堂每个月或每星期都有额外的营养餐吗？A.有B.没有C.不清楚14.您对聋哑儿童教育有什么建议吗？15.你觉得学校还有什么需要改善的吗？为什么？对聋哑儿童受教育情