老年人心理健康的调查问卷

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1、老年人心理健康的调查问卷尊敬的爷爷奶奶：您好！为了了解当今中国老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好地进行学术研究，我们特组织这项抽样调查。您是通过科学方法选出来的代表，您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见，恳请您如实填答您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持。情系夕阳暑期社会实践小分队2015年6月除了特殊说明外，请在与您情况相符合的选项方框处划“√”1、您的性别：1□男2□女2、您的年龄：岁（填写阿拉伯数字）3、您的婚姻状况：1□未婚2□已婚3□离婚4□分居5□丧偶4、您的文化程度：1□小学及以下2□初中3□高中/职高

2、/中专4□大专/大学本科及以上5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）：1□公务员2□管理干部3□职员4□私营企业主5□专业人员：（教师，医生，研究人员，工程师，法官等）6□个体工商户7□商业服务业员工8□产业工人9□农业劳动者10□城乡无业、失业者11□军人12□家务13□其他6、您现今每月的全部收入为：1□500元以下2□501－1000元3□1001－2000元 4□2001－3000元 5□3000元以上7、您目前是：1□居家养老2□老年公寓3□敬老院8、您现在的居住形式：1□与配偶子女合住2□仅与配偶合住3□仅与子女合住4□独居5□其他9、您心里最喜欢哪种居住方

3、式：1□由于无子女，独居或与配偶同住2□独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住3□独居或仅与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓4□与子女配偶一起居住5□与子女一起居住6□敬老院、老年公寓、福利院7□其他10、如果您与子女同住，请选择同住的原因（可多选）：（9题或10题选一题）1□家庭经济紧张2□需要子女照顾3□照顾子女或其家人4□精神慰藉5□其他原因11、如果您与子女分开住：（1）请选择分开居住的原因（可多选）：1□不愿给子女添麻烦  2□避免一起生活发生矛3□与子女关系不好   4□子女愿意独立生活  5□子女在外地、国外求学或工作 6□自己喜欢自在7□其他原因（2）子

4、女大概平均多长时间探望您一次：1□每天 2□一周 3□半个月 4□一个月 5□三个月 6□半年 7□一年及以上12、您生活中的主要担忧是（可多选）：1□没什么担忧2□经济压力（包括医药费、生活费的压力）3□生活无人照料4□和子女的关系5□自身健康问题6□孤独寂寞7□其他13您在日常中会有自卑感吗？                   1□所有时间 2□大部分  5□一小部分时间        6□从来不14、您在生活中时常感到孤独吗？1□所有时间2□大部分3□一小部分时间4□从来不15、您对待生老病死的态度？1□恐惧         2□坦然面对   3□无所谓 16、您

5、对您现在的生活是否满意？1□非常满意  2□满意  3□不太满意  4□非常不满意17、您对自己生活现状的评价：被调查者签名：      调查时间：        调查地点：谢谢您的支持，愿您在日后的日子生活如意。（关于调查涉及隐私的方面，将会进行绝对保密）