药物咨询经典案例

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1、药物咨询经典案例分享浙医二院药剂科何巍药物咨询窗口及免费科普宣传资料药物咨询窗口工作流程回复咨询记录数据统计分析药讯刊登窗口咨咨询记录规加强数据管点评内询，数据范化、标准理，定期分析、容刊登在记录。全化。全年完点评。全年共本院药讯年共接受成《浙医二撰写药物咨询《药学信咨询8449院药物咨询窗口咨询案例息与服务》人次。窗口咨询记点评6篇，共64上。录表》347份。个案例。药物咨询内容比例其他,10.64%疾病治疗相关问题,药物供应情况,14.25%36.64%药物相互作用,5.77%特殊人群用药,2.67%药物用法用量,药物不良反应,18.9

2、5%11.08%案例1•患者既往病史：慢性支气管炎；•患者既往用药史：注射用胸腺肽（20mg，皮下注射，BIW）；•咨询内容：使用胸腺肽期间是否可以接种流感疫苗？甲流感H1N1疫苗有效保护期多久？药师答复•胸腺肽合用病毒性疫苗，可能增强疫苗的免疫应答，同时也会增加不良反应（过敏性反应）的发生，因此，建议接种疫苗前停用胸腺肽，除非患者确实存在免疫受损。流感疫苗的免疫期约6～10个月。一些常见疫苗的免疫期•乙肝疫苗5～8年•卡介苗5～10年•甲肝疫苗≥5年•白喉类毒素3～5年•脊髓灰质炎疫苗3～•破伤风类毒素5～10年5年•破伤风抗毒素3周•麻

3、疹疫苗4～6年•狂犬病疫苗3月•乙脑疫苗1年•抗狂犬病血清3周•流脑疫苗0.5～1年•黄热病疫苗10年其他相关•以往的流感疫苗偶尔可与茶碱、华法林和苯妥英等药物发生相互影响，正在接受这些药物治疗的患者在接种甲流疫苗后的一个月内要注意监测血药浓度。•使用免疫抑制剂的患者注射甲流疫苗可能会影响甲流疫苗的免疫效果。•一些抗病毒药物，尤其是具有抗流感病毒作用的药物，可能会降低甲流疫苗的抗原性，使疫苗的免疫效果下降。•使用干扰素治疗的乙肝患者，由于干扰素也有引起发热等反应的可能性，因此，最好不要在干扰素治疗期间注射甲流疫苗，以免加重或增加不良反应发生

4、的风险。类似案例•患者既往病史：糖尿病；•患者既往用药史：马来酸罗格列酮片（文迪雅）•咨询内容：患者从《钱江晚报》获悉文迪雅有心血管风险，国外已召回。患者服用文迪雅片已2年多，无明显不良反应，开始治疗时4mg×qd，后自行减量至2mg×qd，血糖控制良好。询问是否需要停药？案例2•患者既往病史：肺结核，高尿酸血症；•患者既往用药史：吡嗪酰胺片（0.5，tid），利福平胶囊（0.45，qm），异烟肼片（0.3，qn）；•咨询内容：患者已用吡嗪酰胺、利福平和异烟肼治疗结核病，现血尿酸升高，可否使用碳酸氢钠片？治疗胃炎的兰索拉唑和铝碳酸镁对抗结核

5、药物有影响吗？药师答复①抗结核药物（吡嗪酰胺，利福平，异烟肼）治疗期间使用兰索拉唑，可以使利福平的吸收减少36%，影响抗结核药物的作用；②碳酸氢钠和铝碳酸镁可降低利福平和异烟肼的吸收，影响抗结核药物的疗效；③从药物相互作用的角度看，接受抗结核治疗的患者出现高尿酸血症时，不宜使用丙磺舒（丙磺舒可与利福平竞争肝脏代谢，导致利福平血药浓度升高）、苯溴马隆（苯溴马隆的抗尿酸作用可被吡嗪酰胺灭活）、秋水仙碱（只用于控制痛风症状，无效于降尿酸，且ADR多）；别嘌醇不影响抗结核药物的疗效，可以考虑使用。点评•患者需要接受长疗程的药物治疗如抗结核治疗时，其

6、他药物与抗结核药物疗效的相互作用将影响治疗的成败。在患者接受抗结核治疗期间，出现其他疾病，使用药物应谨慎。•本案例中，临床药师运用药物相互作用知识指导患者正确使用抗痛风药物。但是，临床药师在咨询过程中忽略了一个问题：什么原因导致患者血尿酸升高？案例3•患者既往病史：肝豆状核变性；•患者既往用药史：青霉胺片；•咨询内容：患者确诊为肝豆状核变性，尿蛋白＋＋＋，医嘱青霉胺片。阅读青霉胺说明书发现青霉胺有引起“蛋白尿”的不良反应，询问是否会加重肾功能的损害？可否用其他药物治疗？平时饮食要注意什么？药师答复肝豆状核变性是铜代谢障碍引起的疾病，常伴有血

7、浆铜篮蛋白缺少，表现为血清铜、尿铜升高，疾病主要累及肝、肾、神经系统的损害。青霉胺是肝豆状核变性的首选药物，不能耐受的病人可以使用二巯基丙醇、盐酸三乙撑四胺，配合硫酸锌（50mg/d）治疗。青霉胺治疗期间，有6～20%的病人出现肾功能损害，则需停药。肝豆状核变性患者在治疗期间，应严格控制饮食，特别是避免食用富含铜的食物。点评•任何一种疾病都不会脱离日常生活而存在。因而，任何一种疾病的治疗都应考虑饮食的管理，避免不恰当的饮食影响治疗效果，并采用合适的饮食帮助患者早日康复。•以该项咨询内容为出发点，在药讯上整理刊登专题文章《肝豆状核变性的诊断、

8、治疗和饮食管理》。•其他根据咨询热点或较少关注的实际问题整理刊登的专题文章包括：老年患者的合理用药，药物对临床检验结果的影响，妊娠期和哺乳期的合理用药，常用药物在肝肾功能低下时的