贫困户入户调查问卷

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1、精准扶贫入户调查问卷调查地址村组调查人姓名单位职务被调查人姓名性别年龄民族文化程度政治面貌身份证号码联系电话调查时间：年月日一、家庭情况（一）家庭成员基本情况1、您家现有几口人？回答：我家现有口人，分别是：2、您家现有几个劳动力（16-60岁有正常劳动能力人口）？回答：我家现有个劳动力，分别是：3、您家人口文化程度分别是什么状况？回答：全家未上学人，小学毕业人，初中毕业人，高中毕业人，中职及以上人。4、您家有没有常年患病人员？回答：长年患病，主要患有疾病，年需花费医疗费元。5、您家没有没残疾人？回答：为残疾人，主要是方面患残疾。6、您家有几个孩子读书？回答：现有个孩子读书，具体为：现就

2、读学校。7、您家现有几个人在外打工？回答：现有个人在外打工，具体为：现在打工，年务工收入元。（二）家庭收支基本情况8、您家现有耕地、山林和渔池多少亩？回答：现有耕地亩，其中水田亩，旱田亩；现有山林亩，渔池亩。9、您家2014年毛收入大约多少？回答：2014年全家毛收入约元。10、您家收入来源有哪些？（种植、养殖、小加工、土地山林流转、务工、经商等方面）回答：全家收入来源主要为：11、您家2014年总支出大约多少？回答：2014年全家总支出大约元。12、您家2014年支出主要用于哪些方面？（生活、生产、教育、医疗、购置维修房屋等方面）回答：2014年全家支出主要用于：13、您家的口粮是怎

3、么解决的？（自产、购买、救济等方面）回答：全家口粮解决办法：14、您家有多少欠债？回答：家里现欠债金额为元。（三）家庭基础设施情况15、您家吃水现为什么情况？（自来水、井水、地表水、没有水等情况）回答：家里吃水现况为：16、您家用电现为什么情况？（通电、不通电）回答：家里用电现况为：17、您家出行道路现为什么情况？（水泥路、柏油路、泥巴路、没有路等情况）回答：我家出行交通现况为：18、您家现用什么燃料做饭？（煤、煤气、电、柴火等）回答：家里现在做饭用的主要燃料为：19、您家住房现为什么情况？回答：全家现有住房间，面积为平方米，为（四）家庭成员社会保障情况20、您家是否享有农村低保？回答

4、：全家现有人享有农村低保。21、您家有几人参加了养老保险？回答：全家现有人参加了养老保险。22、您家有几人参加了新型农村合作医疗？回答：全家现有人参加了新型农村合作医疗。二、致贫原因23、您认为您家致贫的主要原因是什么？回答：我认为我家的主要致贫原因是：三、脱贫规划24、您的脱贫规划是什么？