陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化

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1、陈良龙：冠脉分叉病变介入治疗策略与术式优化尽管现行的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗冠脉分叉病变，但对于严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为了避免术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术治疗策略依然是临床医生的常用选项。目前，主要双支架术式可概括为“CCTV”：C挤压系列支架术（经典crush、DK-crush、mini-crush、stepcrush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（经典及SKS支架术）。一．双支

2、架术式及技术要领一旦临床上需要并采用了双支架术，就务必要将其做细做好。为此，掌握下列各种双支架术式及其技术要领就尤为重要。要点1.根据病变解剖特点，区别选择最优术式毫无疑问，目前尚无一种双支架术式可适应所有分叉病变的PCI治疗。无论采用何种双支架术，都要考虑到不同分叉病变的解剖特点，个性化地选择最优术式。其中，影响术式选择最主要的因素是血管分叉成角及分支血管口径差异。术式选择原则是：两分支血管成角较大、大于70°、血管大小差别较大者——T系列支架术；两分支血管成角较小、小于70°及接近平行、血管大小差别

3、较小者——C裤裙系列支架术；两分支血管成角较小、血管内径差别较大者——C挤压系列支架术如DK-crush术、改良裤裙式支架术ModifiedDK-culottes术（图1）。要点2.精确操纵指引钢丝，准确穿越支架网孔娴熟的钢丝操作技术特别重要。术者应做到能按术式需要，操纵钢丝准确穿越所需的支架网孔：T系列支架术——钢丝应穿越主支支架中心网孔进入边支支架，再行最终球囊对吻；C裤裙系列支架术——首个支架释放后，操纵钢丝穿越首个（边支）支架下缘网孔进入另一分支（主支），然后植入第个二支架，第二个支架释放后操纵

4、钢丝穿越第二（主支）支架中-下缘网孔进入分支，再完成最终球囊对吻；C挤压系列支架术——植入第个二支架（主支）后，操纵钢丝穿越主支支架中-下缘网孔进入分支血管，再行最终对吻；POT支架术——主支血管首个支架植入后，操纵钢丝穿越主支支架下缘网孔，尽量接近分叉血管嵴进入分支血管，再使正对边支开口的主支支架支托呈唇样突入分支血管近端与近侧实现近端优化处理，随后边支支架定位时只要将支架近端与主支血管嵴对齐，支架膨胀后便可完整覆盖边支开口。要点3.力荐预埋保护球囊，确保手术可靠安全可以肯定，钢丝只有路标作用，实际上

5、是保护不了可能闭塞血管的。根据不同术式要求，在主支或边支血管内预埋球囊，才能有效地避免术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到各种crush术式。因此，预埋球囊可在多种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。对于预埋

6、球囊的使用，人们普遍质疑有二：预埋球囊是否必要；当首个支架释放后，被压的预埋球囊是否能顺利撤出。在200多例真分叉病变患者中，我们采用新型Culotte支架并预埋球囊，结果显示：预埋球囊拯救濒临闭塞的血管15例（7.3%）；所使用预埋球囊直径均2.5mm，其中9.9%为非顺应性球囊，17.2%为释放后支架球囊（但需要表面较光滑的支架球囊），未发生预埋球囊撤出困难。因此，预埋球囊对预防血管闭塞丢失提高手术安全性是必要的；实际操作中预埋球囊均能顺利撤出，但在严重弯曲钙化病变中，建议用新球囊预埋以策安全。要点

7、4.优选非顺应性球囊，务必完成最终对吻最后，在钢丝准确穿越支架网孔后，无论采用何种术式，最终球囊对吻是必不可少的。强烈推荐使用两个直径适合的非顺应球囊进行最终对吻，以期获得完美结局。二．几种效果较好的双支架术式1.改良DK-culottes双支架术式新型改良或改良DK-culottes支架术（图2），用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI治疗。它有别于传统的culottes支架术，其关键手术操作步骤简述如下：第一技术要点：主支血管预埋保护球囊，确保手术操作安全可靠首先在主支血管预埋球囊，其目的是避免

8、术中急性血管闭塞，提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架植入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也即可切换到DK-crush或step-crush术式。因此，本术式可在各种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。第二