原发性肝癌诊疗指南解读

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1、原发性肝癌诊疗规范中国卫计委2017版解读整理：崔晓峰概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）、肝内胆管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。主要病理分型肝细胞癌（HCC占85%-90%

2、）肝内胆管细胞癌（ICC）肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICC）原发性肝癌的组织学分级Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。肝癌的影像学检查1.超声检查（Ultrasonography,US）腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床

3、上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术(增强B超)可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。2.X线计算机断层成像（ComputedTomography,CT）常规采用平扫+增强扫描

4、方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。肝细胞性肝癌.注射SonoVue®后动脉相病灶快速增强,随后快速消退.实质相病灶呈低回声.动脉相实质相血管瘤的增强方式基波动脉相门脉相实质相肝癌的影像学检查3.磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MR

5、I）在MRI或CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，同样符合“快进快出”肝癌诊断的特点。4.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位⑤评价肿瘤的恶

6、性程度和预后。5.发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）6.肝穿刺活检：具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。肝脏活检术肝脏活检术肝癌的血清学分子标记物血清甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊

7、断。约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。筛查项目：1.肝脏超声检查US2.甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有HBV和/或HCV感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.长期酗酒、食用被黄曲霉毒素污染食物；4.各种原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史，每隔6个月进行一次检查。肝癌的临床诊断1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进

8、行一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的