12急危重症护理.学第十二章危重症患者的营养支持

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1、急危重症护理学第十二章全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学王继彦危重症患者的营养支持第一节概述一、危重症患者的代谢特点二、危重患者的营养支持目的三、营养支持的评估四、危重症患者营养支持原则在物质代谢方面可能出现以下影响：一、危重症患者的代谢特点糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸脂肪动员、分解增强严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱二、危重患者的营养支持目的营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能

2、，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法1.人体测量包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。身高与体重皮褶厚度上臂围和上臂肌围瘦体重比标准体重低20%，提示营养不良。体重变化虽可反映营养状态，但应排除缺水或水肿等影响因素。人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，正常参考值男

3、性为12.5mm，女性为16.5mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%～90%为体脂轻度亏损，60%～80％为中度亏损，＜60%为重度亏损。上臂围和上臂肌围：实测值在标准值的90%以上正常，80%～90%轻度营养不良，60%～79%中度营养不良，＜60%重度营养不良。三、营养支持的评估2.生化及买验室检查蛋白质测定细胞免疫功能评定蛋白质测定：血红蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指数(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血浆氨基酸谱测定等方法。总

4、淋巴细胞计数（TLC)皮肤迟发性超敏反应（SDH）三、营养支持的评估3.综合营养评定单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。三、营养支持的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估蛋白质需要量评估一般患者能量需要量为25～35kcal/(kg·d)。可用Harris-Benedict公式计算BEE，并以BEE为参数指标计算实际能量消耗。

5、利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负担平衡。四、危重症患者营养支持原则消化道功能基本正常者对不能摄食和拒绝摄食的患者如其胃肠功能尚好者凡不能或不宜口服、管饲及消化与吸收功能障碍者如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。可采用肠外营养。第二节营养支持方式导入情景一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。

6、卧床50天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。请问：1.该患者的营养状况如何？2．列举该患者能量补充的原则。3．采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？一、肠内营养1.适应证胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者2.禁忌证肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者3.肠内营养液

7、输入途径肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。肠内营养液输入途径口服鼻胃管胃造口术空肠造口术符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗；治疗＜4周得患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加

8、呼吸系统并发症等。①剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损伤等②经皮内镜辅助的胃造口术：适合于需长期肠内营养患者。PEG置管完成6～8小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。优点为：①因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低；②肠道营养与胃十二指肠减