多重耐药菌管理解读

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1、多重耐药菌管理解读2013年8月院感知识培训温馨提示为了上下联动推进三甲复核迎检工作，我部将对检查标准进行分块解读，制作幻灯上挂OA，请科室组织培训每次培训希望科室全员参与，部分项目还应包括工勤人员（消毒执行）院感科计划9月组织科室感控人员专题学习手卫生依从性调查方法，让感控医生、护士掌握调查技巧，做好科室督查院感部将以随机参加晨交班、查房等方式，关注医务人员手卫生、多重耐药菌防控措施执行情况以及各专项的学习、掌握情况目录《标准实施细则》对多重耐药菌管理的要求医务人员应重点掌握的要点说明123《评审标准实施细则》对多重耐药菌管理的要

2、求评审标准评审要点相关要求相关部门检查方法支撑文件4.20.5.3有预防多重耐药菌感染措施培训（★重点）。【A】符合“B”并达到B要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。3.临床医护人员熟知多重耐药菌预防与控制措施。4.微生物检验人员熟知多重耐药菌预防与控制措施。全院临床医护人员微生物检验人员抽查考核（提问）：现场提问临床医护人员、微生物检验人员对相关知识掌握情况。多重耐药菌医院感染预防与控制制度4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】2.各重

3、点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。重点科室抽查考核（提问）：提问3个重点部门、科室，各抽考1-2名医师了解前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。此条共1节4款评审标准评审要点支持材料检查方法3．4．1．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.根据《医务人员

4、手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。1.连续3年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。调查体现趋势改进（趋势变化图）。2.六部洗手法考核准确率100%1.查阅医务部、护理部及感染管理部门督查及科室自查记录中依从性提高情况。2.暗访重点部门及普通病区10人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对。3.计算洗手方法正确率。4.统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对。【B】符合“C”，并职能部门有对手卫生依从性进行

5、督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。此条共3节14款评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）(感染管理部)【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等

6、。3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。1.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》2.多重耐药医院感染控制流程图3.《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》4.《工作简报—多重耐药菌分析》5.多重耐药菌感染管理及培训制度6.多重耐药菌感染预防控制措施7.MRSA预防控制措施？8.VRE感染控制措施？9.铜绿假单胞菌感染控制措施10.接触、飞沫、空气隔离措施11.医务人员手卫生措施12.多重耐药菌隔离措施13.无

7、菌技术操作原则14.多重耐药菌环境消毒与保洁制度15.医院感染标准预防制度16.感染手术应急流程17.多重耐药菌监测报告处置流程18.细菌耐药监测预警流程19.常见多重耐药菌感染患者隔离措施20.抗生素合理使用情况（药剂科协同体现此条）1.查阅感染管理部门及重点部门结合实际制订的相关规章制度和工作流程2.查阅重点部门结合本科室特点制订的多重耐药菌感染预防控制标准操作程序3.根据微生物实验室多重耐药菌检测结果追踪感染病例，现场查看重点部门及普通病区各2个设施配备及措施执行情况4.查阅根据细菌耐药监测情况加强抗菌药物使用管理的制度及具体

8、措施5.提问重点部门及普通病区科主任、护士长及医护人员知晓情况评审标准评审要点支持材料检查方法4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监